原標(biāo)題：240萬(wàn)的天價(jià)抗癌藥理賠過后，保險(xiǎn)公司沉默了
“一劑藥，一套房”。
今年6月剛獲批上市的CAR-T療法產(chǎn)品讓人們的心情就像坐過山車，剛?cè)计鸬南Ｍ纸又茰纭?/p>
眼看著CAR-T藥品奕凱達(dá)入選《2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過初步形式審查的藥品名單》，但希望來(lái)得快破滅得也快，奕凱達(dá)最終無(wú)緣醫(yī)保，“天價(jià)藥沒有雙十一”成為今年醫(yī)保談判最大的梗。
在廣覆蓋、?；镜尼t(yī)保政策之下，通過商保解決CAR-T療法可及性及支付成為各家相關(guān)企業(yè)共同思路，但也有業(yè)內(nèi)人士表達(dá)了悲觀的態(tài)度，僅將商業(yè)保險(xiǎn)作為支付手段注定“藥物+保險(xiǎn)”這一合作模式的局限性，雙方博弈之下這注定是一條艱難的道路。
顯而易見的是，在前段時(shí)間保險(xiǎn)業(yè)首例高達(dá)240萬(wàn)元的“CAR-T”賠案過后，鋪天蓋地的新聞下，背后的保險(xiǎn)公司卻謹(jǐn)慎地選擇了沉默。
01
120萬(wàn)一針抗癌藥缺席醫(yī)保談判，擴(kuò)大創(chuàng)新藥可及性藥企瞄上商保
新一輪醫(yī)保談判早已落下帷幕，遺憾的是，復(fù)星凱特的抗癌藥—阿基侖塞注射液暫時(shí)無(wú)緣醫(yī)保了。
阿基侖塞注射液，商品名又稱“奕凱達(dá)”，這款CAR-T細(xì)胞免疫療法神藥之所以博人眼球獲得關(guān)注，要從今年6月說起。
據(jù)報(bào)道，陳女士，一名癌癥患者，一針“神藥”之后就把體內(nèi)的癌細(xì)胞“清零”，不過治療價(jià)格也令很多人望而卻步，一針就要120萬(wàn)元。
于是，很多患者寄希望能通過醫(yī)保報(bào)銷來(lái)降低治療費(fèi)用。在8月公布的《2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過初步形式審查的申報(bào)藥品名單》中，奕凱達(dá)赫然在列。
但直到談判最后一天，復(fù)星凱特遲遲未現(xiàn)身。
CAR-T最終無(wú)緣醫(yī)保，雖然結(jié)果不盡人意，但也在情理之中。一方面，我國(guó)基本醫(yī)保具有廣覆蓋、低保障的特征，短期內(nèi)不可能為全部天價(jià)高值藥埋單。另一方面，抗腫瘤藥物研發(fā)周期長(zhǎng)、費(fèi)用成本居高不下，降價(jià)對(duì)藥企而言也是件艱難無(wú)比的事。
為更好地?cái)U(kuò)大藥品的可及性和可支付性，未進(jìn)入醫(yī)保目錄的CAR-T療法產(chǎn)品迫切需要在醫(yī)保市場(chǎng)之外探索出路。
實(shí)際上，就在11月10日，復(fù)星凱特的CEO黃海、負(fù)責(zé)準(zhǔn)入工作的COO齊淵元雙雙出現(xiàn)在鎂信健康四周年慶典上。
正是看準(zhǔn)商保作為支付方背后龐大的客戶資源優(yōu)勢(shì)，今年6月和9月分別獲批上市的CAR-T療法藥品奕凱達(dá)及藥明巨諾的倍諾達(dá)頻頻牽手第三方平臺(tái)與各大保險(xiǎn)公司展開合作。
各大險(xiǎn)企也爭(zhēng)相向醫(yī)藥領(lǐng)域開疆拓土。今年6月底，復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液剛上市，平安人壽就在市場(chǎng)上率先響應(yīng)。
2021年7月，平安人壽推出CAR-T專屬的“細(xì)胞免疫療法（A款）醫(yī)療保險(xiǎn)”，作為獲客產(chǎn)品搶占市場(chǎng)先機(jī)。緊接著，平安健康險(xiǎn)在“特定藥品費(fèi)用醫(yī)療險(xiǎn)”的藥品清單中將CAR-T治療納入其中。
復(fù)星聯(lián)合健康緊隨其后，在7月中旬針對(duì)超越保2020的院外特藥清單拓展了CAR-T藥品。
眾安保險(xiǎn)也在9月對(duì)公司4款核心醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品院外特藥清單進(jìn)行擴(kuò)展升級(jí)，把CAR-T療法納入百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。
日前，聚焦CAR-T高額費(fèi)用難題，泰康人壽專門推出“綠通（CAR-T）版”高端醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃……
此外，今年下半年上線的一批惠民保，例如北京京惠保、湖南愛民保、蘇惠保2022版、山西晉惠保等的特藥報(bào)銷清單中，也都出現(xiàn)了CAR-T藥品的身影。
事實(shí)上，尋求商保作為支付手段的創(chuàng)新藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止CAR-T療法藥品。自2015年藥品審評(píng)審批制度改革以來(lái)，一大批創(chuàng)新藥企在資本加持下扎堆冒出。截至2020年，中國(guó)在研管線創(chuàng)新藥數(shù)量位居全球第二，市場(chǎng)預(yù)計(jì)未來(lái)5年國(guó)內(nèi)將有近400款創(chuàng)新藥上市。
經(jīng)過漫長(zhǎng)的研發(fā)，創(chuàng)新藥上市后往往價(jià)格高昂，單純依靠患者自費(fèi)，難以打開更大的市場(chǎng)。盡管我國(guó)醫(yī)保支付逐步往專利藥領(lǐng)域傾斜，但目前創(chuàng)新藥在醫(yī)保支付中占比仍有限。數(shù)據(jù)顯示，2020年，醫(yī)保專利創(chuàng)新藥支出金額370億元，僅占醫(yī)保藥物總支出的5%。
“創(chuàng)新藥的支付問題如無(wú)法解決的話，再過3到5年，可能會(huì)有80%的創(chuàng)新藥企出現(xiàn)倒閉”業(yè)內(nèi)人士介紹。在藥企強(qiáng)烈的合作意愿之下，健康險(xiǎn)正積極融入其中并作為參與方建立支付通道。
02
“藥物+保險(xiǎn)”模式陷窘境：賠付率低、可持續(xù)性差，難以徹底解決問題
整體來(lái)看，目前特藥險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)及城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)已經(jīng)成為負(fù)擔(dān)腫瘤特藥的一股新勢(shì)力。
以特藥險(xiǎn)為例，2019年以來(lái)，相關(guān)產(chǎn)品已不下40款。例如，2019年6月，友邦保險(xiǎn)聯(lián)合微醫(yī)、鎂信健康共同推出一款單病種保險(xiǎn)產(chǎn)品“守護(hù)麗人醫(yī)療險(xiǎn)”。近期，天安人壽又推出的一款全球特藥險(xiǎn)。
特藥險(xiǎn)家族擴(kuò)容的同時(shí)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)也紛紛納入特藥保障，并將此視為同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)下構(gòu)建產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)的最主要手段。例如平安健康險(xiǎn)旗下“抗癌衛(wèi)士”升級(jí)，將特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金責(zé)任列入可選項(xiàng)。
此外，2020年興起的城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)更是成為負(fù)擔(dān)特藥的保險(xiǎn)界“頂流”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，已上線的140款城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)中，至少110款產(chǎn)品提供了特藥保障，占比近8成。
盡管以上這些產(chǎn)品切中市場(chǎng)痛點(diǎn)、發(fā)展迅速，但也有業(yè)內(nèi)人士提出質(zhì)疑。爭(zhēng)議主要集中在三方面：一是賠付率普遍較低；二是可持續(xù)發(fā)展問題；三是第三方服務(wù)平臺(tái)的價(jià)值問題。
從目前已經(jīng)公布的城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品理賠數(shù)據(jù)來(lái)看，特藥目錄內(nèi)的藥品，存在部分藥品出險(xiǎn)使用率很高而個(gè)別產(chǎn)品幾乎無(wú)理賠的情況。
眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格表示，惠民保的一大特色是特定藥品保障，把一些高價(jià)抗癌藥納入報(bào)銷范圍，但目前很多惠民保產(chǎn)品涵蓋的特藥數(shù)量大多在20-35種，不能覆蓋所有高發(fā)重疾。
以參保人數(shù)高達(dá)470萬(wàn)的杭州西湖益聯(lián)保為例，半年過去28種特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥賠付金1232.19萬(wàn)元，在賠付案件中占比不到2%。
“特藥理賠發(fā)生率較低，從一定程度上反映出特藥服務(wù)在惠民保項(xiàng)目中適用性并不高”。
這類保險(xiǎn)產(chǎn)品的可持續(xù)性也遭受質(zhì)疑。2020年9月，黏多糖貯積癥Ⅱ型的特效藥——海芮思獲批上市，2021年3月就被納入蘇惠保保障目錄。但今年10月開始發(fā)售的2022年版蘇惠保中，海芮思已經(jīng)被調(diào)出目錄，相關(guān)患者無(wú)法再享受相關(guān)藥品服務(wù)。
03
面對(duì)風(fēng)控難題，單純作為支付通道的商業(yè)健康險(xiǎn)，難成藥企規(guī)?；Ц斗?/p>
對(duì)于相關(guān)患者而言，迫切需要解決高值藥的支付問題；
對(duì)于藥企和第三方平臺(tái)而言，迫切需要通過完善支付手段解決藥品的成本和利潤(rùn)問題；
對(duì)于險(xiǎn)企而言，面對(duì)愈發(fā)內(nèi)卷的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，迫切需要通過差異化的服務(wù)內(nèi)容構(gòu)建護(hù)城河……
三方的需求都是真實(shí)地、急切的，事實(shí)上，在過去幾年，相關(guān)各方的合作也確實(shí)推動(dòng)了很多保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新，但根本的矛盾始終沒有解決。
保險(xiǎn)公司始終希望自己能少出險(xiǎn)少賠付，而藥企希望保險(xiǎn)能多出險(xiǎn)，自己可以多賣藥。一些“天然”的矛盾點(diǎn)，使得機(jī)構(gòu)之間的合作更像是一場(chǎng)零和博弈，看上去并沒有那么“美麗”。
在傳統(tǒng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品中，健康告知像一張“篩子”過濾了“非健康體”，而現(xiàn)在很多的普惠型健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，都允許帶病體投保，這意味著保險(xiǎn)公司如何控制風(fēng)險(xiǎn)極為重要。
雖然不少藥企給出疾病管理方案來(lái)控制用戶風(fēng)險(xiǎn)，以降低保險(xiǎn)公司顧慮，然而，疾病管理的有效性也有待檢驗(yàn)。從目前市場(chǎng)上提供慢病管理工具的公司的發(fā)展情況來(lái)看，用戶依從性很不確定，同時(shí)效果很難衡量，因此，憑疾病管理來(lái)預(yù)估未來(lái)產(chǎn)生并發(fā)癥的可能，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說仍是個(gè)不小的困難。
2019年泰康在線推出的“藥神?！た拱┨厮幈Ｕ嫌?jì)劃”，其特藥責(zé)任中涵蓋已上市腫瘤靶向藥物及免疫治療藥物，且對(duì)自費(fèi)藥提供100%報(bào)銷。今年8月，有淋巴瘤出險(xiǎn)患者申請(qǐng)使用CAR-T治療，泰康在線賠付高達(dá)240萬(wàn)元。但在市場(chǎng)不少公司以商業(yè)保險(xiǎn)可以賠付CAR-T作為噱頭大肆宣傳時(shí)，泰康在線的表現(xiàn)卻非常低調(diào)。
波士頓咨詢《中國(guó)腫瘤特藥支付報(bào)告》數(shù)據(jù)也顯示，目前商保對(duì)腫瘤特藥的支付作用依然較小——2019年，健康險(xiǎn)為腫瘤特藥承擔(dān)的支出占腫瘤特藥市場(chǎng)5%，占商業(yè)健康險(xiǎn)年賠付額僅1%。
很明顯，短時(shí)間內(nèi)，尚難以有效實(shí)施風(fēng)控的商業(yè)健康險(xiǎn)仍難以成為藥企創(chuàng)新藥高值藥的規(guī)?；Ц斗?。但留給商業(yè)保險(xiǎn)公司的時(shí)間、空間或許也不是很多了，就在今天，消息傳來(lái)，曾屢屢登上熱搜的70萬(wàn)元一針的天價(jià)藥以及另外兩款適用罕見病的藥物都被正式納入醫(yī)保，據(jù)媒體報(bào)道，藥企為能進(jìn)入醫(yī)保，也給出了非常有誠(chéng)意的價(jià)格。
越來(lái)越多的罕見病用藥被納入社保，商保還在糾結(jié)，社保已經(jīng)要跟上了。