作者|李恒城‘中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司’
提要：
為盡量避免走入“死亡螺旋”的死胡同，惠民保必須保持一定的參保率、續(xù)保率，盡量覆蓋更為廣泛的群體。
加強(qiáng)業(yè)務(wù)回溯，科學(xué)測定費(fèi)率水平，是確?；菝癖ＤＪ娇沙掷m(xù)的關(guān)鍵要素，也是對保險(xiǎn)公司專業(yè)能力的極大考驗(yàn)。
為提高民眾的參保意愿，同時(shí)緩解日益增長的賠付壓力，可以推動開放基本醫(yī)保居民個人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納惠民保的保費(fèi)。
平地而生，乘風(fēng)起勢，從2015年深圳市首推“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，惠民保初具雛形，到2020年在全國多個城市落地生根，惠民保已正式踏入新紀(jì)元。
此后，各大險(xiǎn)企繼續(xù)加大推廣力度，惠民保熱度扶搖直上，堪稱業(yè)內(nèi)“頂流”，且頗有愈演愈烈之勢。
風(fēng)風(fēng)火火，難免“過火”，惠民保在快速發(fā)展的同時(shí)，也顯露出一系列問題。因此，惠民?！盁岢薄钡谋澈筘叫柘嚓P(guān)各方去“冷思考”與“冷觀察”。
為規(guī)范相關(guān)經(jīng)營行為，提升服務(wù)質(zhì)量，2021年6月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，對惠民保的規(guī)范發(fā)展提出了更高的要求，那些隱藏在火爆表象后的問題也再一次引發(fā)社會關(guān)注。
監(jiān)管部門給惠民保下的官方“診斷書”中，前期“癥候”有二。
一是部分地區(qū)保障方案的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。
二是定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成“一站式”結(jié)算，同時(shí)對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求，但是目前部分承保公司的業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)和風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。
上述不足在惠民保項(xiàng)目的初期探索階段已逐漸顯露，然而，惠民保在實(shí)際運(yùn)作中面臨的問題遠(yuǎn)不止這些。
逆向選擇，繞不過的“死亡螺旋”
惠民保為體現(xiàn)產(chǎn)品的普惠性，參保門檻極低，通常不限年齡、職業(yè)、健康狀況，只要是當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)保參保人員就可以投保，且后來部分地區(qū)的參保范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。
以2022年度“廣州惠民?！鄙壈鏋槔趶V州市居住30天以上的異地醫(yī)保參保人亦能參保，享受同等保障待遇。
由于產(chǎn)品保費(fèi)對所有參保人一視同仁，非健康人群及老年人更傾向于優(yōu)先投保，健康人群的投保意愿相對有限，極易產(chǎn)生逆向選擇，道德風(fēng)險(xiǎn)難以避免。
長此以往，健康人群因?qū)嶋H賠付較低而逐漸退出，整體參保率將進(jìn)一步下降，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為平衡出險(xiǎn)人群日益增長的賠付支出，只能提升保費(fèi)，導(dǎo)致現(xiàn)有參保人群中相對健康的群體再次退出，如此惡性循環(huán)，產(chǎn)品最終只能陷入“死亡螺旋”，難以維系穩(wěn)健的經(jīng)營。
談“死亡螺旋”而色變的，除惠民保外，同樣包括近期已接連關(guān)停的各大網(wǎng)絡(luò)互助平臺，在網(wǎng)絡(luò)互助平臺的集體“退潮”中，很難說沒有“逆向選擇”在其中作祟。
以曾經(jīng)最大的網(wǎng)絡(luò)互助平臺“相互寶”為例，分?jǐn)傎M(fèi)用從最初的每月幾分錢漲至幾塊錢，成員負(fù)擔(dān)愈漸加重，以致在后期每月有近200萬成員加速退出。直至2021年12月，相互寶宣布關(guān)停，網(wǎng)絡(luò)互助的命運(yùn)再一次印證了“其興也勃焉，其亡也忽焉”。
網(wǎng)絡(luò)互助的集體謝幕令人嘆息，更讓社會將同樣質(zhì)疑的目光再次投向高樓正起的惠民保，究竟是重蹈覆轍還是另辟蹊徑，社會各界眾說紛紜，莫衷一是。
為盡量避免走入“死亡螺旋”的死胡同，惠民保必須保持一定的參保率、續(xù)保率，盡量覆蓋更為廣泛的群體，最理想的狀態(tài)當(dāng)然是盡可能向基本醫(yī)保的覆蓋程度靠攏。
不過，當(dāng)前各地惠民保項(xiàng)目參保率差異較大，這與政府在其中扮演的各類角色不無關(guān)系。例如，由政府主導(dǎo)的“浙麗?！眳⒈Ｂ食^80%，由政府指導(dǎo)的“滬惠?！眳⒈Ｂ食^30%，而政府未主動參與的部分惠民保項(xiàng)目參保率甚至不足5%，在此背景下，傳統(tǒng)的“大數(shù)法則”難以生效，對項(xiàng)目的穩(wěn)定經(jīng)營提出了嚴(yán)峻考驗(yàn)。
此外，多個城市“一城多?！钡默F(xiàn)象進(jìn)一步削弱了單個項(xiàng)目的參與深度，非理性競爭與同質(zhì)化產(chǎn)品的集中涌現(xiàn)將是影響惠民保可持續(xù)發(fā)展的危險(xiǎn)信號。
較高的參保率是惠民保的長存之基，地方政府及相關(guān)部門參與指導(dǎo)，最大限度鼓勵市民積極參保，為市民增強(qiáng)參保信心，是支持惠民保擺脫參保不足最主要的方式，為惠民保的穩(wěn)健發(fā)展注入了強(qiáng)心劑。
與此同時(shí)，惠民保一年一期需重新投保的特點(diǎn)，為產(chǎn)品的迭代升級調(diào)整提供了空間，也同樣帶來了后期的續(xù)保問題。只有增強(qiáng)參保人群的黏性，達(dá)到一定的續(xù)保率，穩(wěn)定參保群眾長期保障預(yù)期，避免脫保，同時(shí)吸引更多未參保群眾源源不斷地參與，“死亡螺旋”的陰霾才能揮之而去。
當(dāng)然，這一切都取決于惠民保本身讓惠于民的真實(shí)價(jià)值，否則即便政府部門站臺撐腰，保險(xiǎn)公司自賣自夸，那也是門庭冷落、無人問津。
價(jià)廉物美，得不到的“魚與熊掌”
“低保費(fèi)、高保額”絕對是各地惠民保對外宣傳時(shí)的經(jīng)典口號，只需兩杯奶茶錢便可擁有數(shù)百萬元保額的說法令人心動，然而，部分參保民眾出險(xiǎn)后發(fā)現(xiàn)所得賠付遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于心理預(yù)期，便開始對惠民保的普惠定位產(chǎn)生質(zhì)疑，認(rèn)為惠民保的美譽(yù)言過其實(shí)。
這一方面是因?yàn)榇_實(shí)有部分項(xiàng)目在推介時(shí)存在一定程度的夸大宣傳與虛假承諾，另一方面是因?yàn)榛菝癖５牡土畠r(jià)位也注定了產(chǎn)品為維系經(jīng)營將設(shè)置較高的免賠額與有限的責(zé)任范圍，“一分錢一分貨”這般樸素直觀的價(jià)值規(guī)律將如同一把利劍始終懸在惠民保的上空。
回歸惠民保的定位，其本就是銜接基本醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是介于社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的中間形態(tài)，若不明所以的民眾偏要強(qiáng)行將其與商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍進(jìn)行比較，而無視其承擔(dān)的有限成本，那實(shí)在是要為惠民?！敖星绷恕．?dāng)然，前提是保險(xiǎn)公司須客觀全面宣傳產(chǎn)品責(zé)任，對產(chǎn)品的保額、免賠額、自付比例等關(guān)鍵信息進(jìn)行重點(diǎn)說明，減少銷售誤導(dǎo)。
因此，參保群眾也應(yīng)對惠民保給予正確的理解，天下沒有“魚與熊掌兼得”的美事，否則一定只是虛假的贗品。
或許，用“高性價(jià)比”代替“低價(jià)”是對惠民保更為準(zhǔn)確的闡述，而從保險(xiǎn)公司的最終經(jīng)營結(jié)果出發(fā)，衡量“性價(jià)比”最為直觀的指標(biāo)便是“賠付率”。
自各地惠民保項(xiàng)目上市以來，賠付率始終是社會各界關(guān)注的焦點(diǎn)所在，畢竟賠付率是反映產(chǎn)品經(jīng)營結(jié)果、體現(xiàn)產(chǎn)品惠民程度的關(guān)鍵指標(biāo)，然而縱觀市面上的產(chǎn)品，各地賠付率差異甚是懸殊。一部分產(chǎn)品保費(fèi)雖低，但由于前期缺乏精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)測算，保障責(zé)任及費(fèi)率水平失衡嚴(yán)重，賠付率遠(yuǎn)低于預(yù)期水平，極大地影響了參保群眾的實(shí)際獲得感，進(jìn)而損害民眾對惠民保的信任，一旦造成信任危機(jī)，“死亡螺旋”的陰影又將尾隨而至。
2021年10月，浙江省醫(yī)保局、浙江銀保監(jiān)局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)共同富裕示范區(qū)建設(shè)的通知》，要求惠民保實(shí)際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面也要達(dá)到一定比例，并及時(shí)調(diào)整賠付責(zé)任和起付線，這也再次明確了惠民保“保本微利”的經(jīng)營理念。
當(dāng)然，在調(diào)整過程中，須充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)的作用，精準(zhǔn)測算研判，既要防止保險(xiǎn)資金積余過多，又要防止出現(xiàn)重大虧損，否則經(jīng)營同樣難以持續(xù)。
與賠付不足相反，2021年上?！皽荼！痹谕瞥龊蟛粩嘧吒叩馁r付支出令人咋舌，在生效后的兩個月內(nèi)，8.5億元的總保費(fèi)就已賠去1.28億元，月平均賠付率達(dá)7.5%，即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將達(dá)90%以上，很難不令人擔(dān)憂其存在“賠穿”風(fēng)險(xiǎn)。2021年10月，銀保監(jiān)會政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐也曾表示，大多數(shù)惠民保項(xiàng)目業(yè)務(wù)賠付率受項(xiàng)目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風(fēng)險(xiǎn)暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能出現(xiàn)虧損。
因此，加強(qiáng)業(yè)務(wù)回溯，科學(xué)測定費(fèi)率水平，是確保惠民保模式可持續(xù)的關(guān)鍵要素，也是對保險(xiǎn)公司專業(yè)能力的極大考驗(yàn)。倘若商業(yè)保險(xiǎn)公司無利可取，不僅自身的經(jīng)營熱情將逐漸冷淡消退，理性的民眾也會在不甚明朗的經(jīng)營預(yù)期中動搖參保意愿，畢竟天下沒有免費(fèi)的午餐，如果有一頓，也很難再有第二頓。
2022年1月，上海市政協(xié)委員堯金仁表示，“滬惠保”將會繼續(xù)推出，并根據(jù)理賠情況和產(chǎn)品情況對費(fèi)率進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，這也為“滬惠?！钡拈L期存續(xù)增添了信心。面對或高或低的賠付情況，窮則變，變則通，通則久，在普惠保障和商業(yè)利益之間取得平衡，不偏不倚才能基業(yè)長青，否則再熱鬧的喧囂也只是“曇花一現(xiàn)”。
讓惠于民，忘不了的“初心使命”
在我國邁向第二個百年奮斗目標(biāo)的新征程中，實(shí)現(xiàn)共同富裕是全社會的共同期盼，共同富裕的發(fā)展理念也將貫穿我國未來的發(fā)展之路。
2021年6月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于支持浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)的意見》，其中提出積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這也在共同富裕與商業(yè)保險(xiǎn)保障之間再次建立起一種割舍不斷的聯(lián)系，賦予了保險(xiǎn)更光榮的歷史使命。
而在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，惠民保則是體現(xiàn)共同富裕發(fā)展理念的最好案例。惠民保的官方名稱是“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，而“惠民?！钡膽T稱則體現(xiàn)出其普惠內(nèi)涵，其中“惠民”二字既是推廣之初的賣點(diǎn)所在，更是其存在的絕對意義。
保險(xiǎn)公司力推惠民保，或是借助政府信用背書進(jìn)行企業(yè)品牌宣傳，或是獲取用戶數(shù)據(jù)用于產(chǎn)品設(shè)計(jì)，又或是后續(xù)謀求客戶二次開發(fā)推薦其他業(yè)務(wù)，但這些都基于其讓惠于民的初心，不論動機(jī)如何，若能彌補(bǔ)民眾保障缺口，實(shí)實(shí)在在地降低民眾因病致貧、因病返貧的概率，自然是無可指責(zé)，但在利益驅(qū)使之下，保險(xiǎn)公司可能會出現(xiàn)假借政府名義進(jìn)行虛假宣傳、惡意壓價(jià)競爭、有意誤導(dǎo)群眾、拖賠惜賠、泄露或違法使用消費(fèi)者信息等一系列行為。靡不有初，鮮克有終，一旦初心動搖，信用決堤，惠民保的種種益處都將淪為空談。
作為銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)和純商業(yè)保險(xiǎn)的過渡性險(xiǎn)種，惠民保同樣擔(dān)負(fù)著民眾保險(xiǎn)意識啟蒙以及消費(fèi)者教育的責(zé)任。
長期以來，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果顯著，人民群眾的物質(zhì)消費(fèi)日益豐富，然而保險(xiǎn)的滲透率及民眾的保險(xiǎn)意識仍處于較低水平，惠民保的推廣喚醒了廣大群眾對于商業(yè)性質(zhì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的認(rèn)識與需求，特別是在下沉市場，這種作用更為顯著。
在我國保險(xiǎn)市場發(fā)展早期，不規(guī)范的保險(xiǎn)營銷活動也令民眾對商業(yè)保險(xiǎn)特別是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)懷有較深的偏見，如今惠民保項(xiàng)目中地方政府的參與和推廣讓民眾對保險(xiǎn)產(chǎn)品再次樹立了信心。
漸積跬步，方至千里。這種信心來之不易，但稍有不慎，不僅是單個項(xiàng)目的失敗，更是對廣大群眾信任保險(xiǎn)的再次打擊，如果惠民保都難以令人滿意，下沉市場的消費(fèi)者又如何會輕易信任費(fèi)用相對更高的純商業(yè)保險(xiǎn)呢？這也將極不利于我國多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)，一旦消極情緒蔓延，失去了群眾的信任，前期的種種努力便又付諸東流了。
因此，惠民保有責(zé)任去為群眾樹立一個更加誠信惠民的形象，對有求于此的群眾不離不棄，對與生俱來的使命莫失莫忘。
審慎合規(guī)，離不開的“規(guī)矩準(zhǔn)繩”
欲知平直，則必準(zhǔn)繩。在惠民保一路高歌猛進(jìn)之時(shí)，監(jiān)管同樣不容缺位。2021年6月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，在強(qiáng)化依法合規(guī)、壓實(shí)主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強(qiáng)行業(yè)自律等方面對惠民保進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定。正所謂“沒有規(guī)矩，不成方圓”，一旦放任自流，不加約束，終究難以走得長遠(yuǎn)。
首先，銀保監(jiān)會強(qiáng)調(diào)惠民保應(yīng)遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營規(guī)律，實(shí)行市場化運(yùn)作，同時(shí)須因地制宜，體現(xiàn)地域特征，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。惠民保在各地將不再是簡單的“復(fù)制粘貼”，需要擺脫同質(zhì)化的弊病，產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)和管理將嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，基于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，為保費(fèi)測算和保障方案制定提供參考，進(jìn)而消除數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測算的弊端。
其次，銀保監(jiān)會要求保險(xiǎn)公司須對惠民保業(yè)務(wù)進(jìn)行審慎評估，并嚴(yán)格按照相關(guān)要求開展產(chǎn)品回溯工作，運(yùn)用科技手段有效提升運(yùn)營管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力。
目前，惠民保項(xiàng)目大多仍處于發(fā)展初期，業(yè)務(wù)的管理與風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知尚不成熟，保險(xiǎn)公司需要投入更多的心血來保持穩(wěn)健經(jīng)營，做好承保、理賠、咨詢等一系列服務(wù)，滿足消費(fèi)者對醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。
再次，銀保監(jiān)會將更加關(guān)注消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格做好風(fēng)險(xiǎn)提示，對保障責(zé)任、免賠金額、理賠流程等信息進(jìn)行如實(shí)、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護(hù)消費(fèi)者利益，依法保護(hù)消費(fèi)者信息安全。
未來，惠民保業(yè)務(wù)在宣傳上將受到更加嚴(yán)格規(guī)范的管理，保險(xiǎn)公司只有憑實(shí)力說話，才能贏得口碑，在此過程中，買賣雙方增進(jìn)信任，良性互動，也終將各取所需，各得所利。
最后，在嚴(yán)監(jiān)管的整體趨勢下，銀保監(jiān)會將更加嚴(yán)厲地查處各類違法違規(guī)行為，包括保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案，參與惡意壓價(jià)競爭或承保價(jià)格低于成本，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者，拖賠惜賠，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳，合同期間內(nèi)單方中途退出，泄露或違法使用消費(fèi)者信息等。
未來，監(jiān)管部門同時(shí)將更加注重對新業(yè)務(wù)、新模式的動態(tài)跟蹤，加強(qiáng)與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管力度，維護(hù)市場秩序。
盡管有力的監(jiān)管將為惠民保的成長提供良性的土壤，但不可否認(rèn)的是，前文提及的種種風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)也將是持久的、嚴(yán)峻的。
2022年1月，銀保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展問題和建議報(bào)告的通知》，其中再次指出當(dāng)前惠民保項(xiàng)目不容忽視的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，表示逆選擇、高賠付、潛在虧損等因素皆是影響惠民保持續(xù)性的罪魁禍?zhǔn)?，這都亟待各方動用智慧，群策群力。
例如，為提高民眾的參保意愿，同時(shí)緩解日益增長的賠付壓力，可以推動開放基本醫(yī)保居民個人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費(fèi)；又或者擴(kuò)寬惠民?；I資來源，鼓勵通過慈善捐贈等方式補(bǔ)充基金，為支付能力不足、罕見病患者等群體提供費(fèi)率或賠付政策傾斜，這也更能體現(xiàn)“惠民”二字的本義，再次響應(yīng)共同富裕的時(shí)代之音。
總之，挑戰(zhàn)與機(jī)遇并行，對于起飛不久的惠民保，或遇急風(fēng)，或陷迷霧，或臨高空，或上青云，我們終將心懷期許，拭目以待。
但行好事，莫問前程，讓惠民保再飛一會兒。