被監(jiān)管部門“點名”，這款保險產(chǎn)品如何往下走？
文 |《財經(jīng)國家周刊》記者 宋怡青
“如果今年還能參保的話，我們還是會購買的。”家住北京的鄧先生對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，去年他為全家購買了“北京普惠健康保”，保費為每人每年195元，保障期限為2022年1月1日至12月31日。
鄧先生的妻子曾經(jīng)患有乳腺癌，普通商業(yè)保險中，鄧太太屬于罹患特定既往癥，不可以投保，“北京普惠健康?！睘樗鉀Q了投保難題。
“北京普惠健康?！笔腔菝癖５囊环N。作為社商融合型業(yè)務(wù)，惠民保是地方政府牽頭、保險公司承保的商業(yè)保險，是社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險緊密結(jié)合的一種創(chuàng)新普惠金融產(chǎn)品。近年來，惠民保在全國多地迅速鋪開并受到追捧。
不過，惠民保也帶來了較大的賠付壓力。尤其是今年多地將惠民保迭代升級，實現(xiàn)了“加量不加價”，投保范圍、免賠額、保障責任等都進一步被調(diào)整優(yōu)化。由此也引發(fā)業(yè)內(nèi)的進一步擔憂：本來就已承壓的惠民保，升級以后會不會不好投了？
參保人數(shù)近1億
自2015年深圳市試點推出第一款惠民保類產(chǎn)品后，如今市場上已經(jīng)有上百種惠民保產(chǎn)品。其中，多地惠民保已經(jīng)或即將經(jīng)歷一個完整保單周期，有的投保人經(jīng)歷了理賠。
中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會健康保險工作委員會等機構(gòu)發(fā)布的《“惠民保”發(fā)展模式研究報告》（下稱《報告》）顯示，截至去年三季度末，有58家保險機構(gòu)在27個省份參與了超過100個惠民保項目，總參保人數(shù)超過7000萬。另據(jù)估算，截至2021年底，全國惠民保累計參保人數(shù)近1億人。
某商業(yè)保險公司高管介紹，惠民保是銜接基本醫(yī)保的補充醫(yī)療保險，為維持運營會設(shè)置一定的免賠額和有限的責任范圍，不能與普通商業(yè)保險的保障范圍進行比較。
《報告》顯示，惠民保產(chǎn)品的作用主要體現(xiàn)在對于高額醫(yī)療費用的補償上，醫(yī)療費用越高，保障能力越強。
鄧先生介紹，有的乳腺癌患者需要采用靶向藥復(fù)制治療殘余病灶，“北京普惠健康?！笨鄢?萬元免賠額，剩余治療費用按30%報銷，幫助病患家庭分擔了部分費用。
市民池先生也介紹，他正在用的靶向藥費用每年近40萬元。首先基本醫(yī)保承擔了一半費用，再經(jīng)過城鎮(zhèn)職工大病二次報銷，剩余費用經(jīng)過“北京普惠健康保”三次報銷，自己最終負擔僅需6萬元左右。
“北京普惠健康?！苯谂兜臄?shù)據(jù)顯示，自2022年1月1日理賠工作啟動以來，最大賠付金額為11萬元，最大賠付年齡89歲，既往癥患者異地就醫(yī)賠付近7萬元，減輕了北京市民大額醫(yī)療支出帶來的經(jīng)濟負擔。
據(jù)了解，今年以來，多地還對惠民保產(chǎn)品進行迭代升級，朝著更加惠民的方向邁進。
比如，今年5月6日，2022年度“惠蓉?！鄙暇€，這是該項目落地成都的第三年。新惠蓉保保費依舊是59元/年，最高報銷100萬元，同時其進行了多方面的升級。
又比如，“廣州惠民?！鄙壈鏀U大了參保人群，在廣州市居住30天以上的異地醫(yī)保參保人也能參保；“春城惠民?！焙汀俺Ｖ莼菝癖！本档土嗣赓r額；另有多地惠民保增加了特藥種類等等。
銀保監(jiān)會曾預(yù)判經(jīng)營風險
惠民保的普惠性越發(fā)凸顯，無疑是市場利好。不過，由于惠民保的保費對所有參保人一視同仁，帶病體人群及老年人更傾向于優(yōu)先投保，健康人群的投保意愿相對有限。
這也引發(fā)保險業(yè)界進一步擔憂：隨著老年人和帶病體越來越多參與，此舉易產(chǎn)生逆向選擇，長此以往因賠付壓力增加，導致產(chǎn)品無法持續(xù)運作。
所謂的逆向選擇是指，保險產(chǎn)品如果對參保者不分健康狀況統(tǒng)一收費，則產(chǎn)品對重病患者的價值較對健康人群高得多。那么，健康人群趨于不再投保。為了保本，保險公司則只能提高保費。
今年年初，銀保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險發(fā)展問題和建議報告的通知》，就曾“點名”惠民保，預(yù)判它的經(jīng)營風險：
“該類業(yè)務(wù)由于不進行核保、統(tǒng)一費率、產(chǎn)品大都為短期險，可能因為參保人逆選擇導致項目不可持續(xù)，同時部分地方政府部門還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，險企很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性?！?/p>
此外，銀保監(jiān)會政策研究局相關(guān)負責人也曾公開表示，整體而言，目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險項目還處于啟動階段，還未經(jīng)歷完整的保險期間。
這位負責人認為，這一業(yè)務(wù)賠付率受項目賠付條件設(shè)置、當?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能還會出現(xiàn)虧損。
本刊記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于目前險企承保周期短、經(jīng)驗不足，各地惠民保賠付差異大，呈分化態(tài)勢。
首先是部分地方的惠民保賠付率高企。
以上海地區(qū)的“滬惠?！睘槔?021年度的首年，“滬惠保”投保人數(shù)達739萬人，其參保率為38.5%。
這意味著，在基本醫(yī)保參保人數(shù)約1900萬的上海，不到3人中就有1人投保了“滬惠?！薄?/p>
如果按照115元/年的保費價格，“滬惠?！崩塾嫳ＹM收入約8.5億元。其在起效2個月、4個月、6個月和8個月時，發(fā)布了四次理賠數(shù)據(jù)，累計賠付金額分別為1.28億元、2.2億元、3.78億元、5.24億元。
而截至賠付啟動8個月時，“滬惠保”賠付人次近9萬人，平均每天賠款215.7萬元，單案件最高金額58.7萬元，個人累計賠付最高金額近70萬元。
面對高企的賠付率，有保險公司高管表示，惠民保的保障對象主要為重大疾病患者，一旦開始理賠，會根據(jù)治療進程持續(xù)申請，險企資金面臨極大壓力。
在“滬惠?！贝鬅岬耐瑫r，許多城市的惠民保參保率、賠付率卻顯得相當不足，甚至個別地區(qū)的初代惠民保產(chǎn)品已不見蹤影。
比如，蘭州“金城·惠醫(yī)保”2021年5月投保完成，投保55萬人，按69元價格計算保費收入約3800萬元，但截至去年7月底，達到賠付標準案件僅146件，賠付金額100多萬元。
面對賠付差異，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價研究室主任王力男解釋：“這是因為部分產(chǎn)品在精算中過于保守，賠付率低、獲得感差易導致脫保?！?/p>
怎么持續(xù)下去
隨著越來越多的產(chǎn)品進入到下一個承保周期，惠民保如何才能實現(xiàn)可持續(xù)運營？這一問題受到業(yè)內(nèi)人士普遍關(guān)注。
保險公司作為承保主體，惠民保的保費及保障內(nèi)容需要基于年度賠付情況及醫(yī)療保障情況重新測算。對此《報告》建議，在數(shù)據(jù)方面，險企不僅要對歷史靜態(tài)數(shù)據(jù)進行挖掘分析，也要整合自身的數(shù)據(jù)以及非醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)，為精準定價和產(chǎn)品設(shè)計提供科學費率。
《報告》還認為，險企要精細化運營，服務(wù)流程應(yīng)當與醫(yī)保銜接，推動一體化結(jié)算模式。險企還要充分依托政府及相關(guān)部門的組織能力，了解民眾需求痛點，激發(fā)健康保障需求，同時積極引入商保目錄，協(xié)同各方增強與醫(yī)藥、健管等公司議價能力，控制超賠風險。
對于賠付率的問題，不少專家認為，保險基于大數(shù)法則，只有“池子”夠大，風險分散才更有效。為此，應(yīng)保證惠民保的參保率。
中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文發(fā)現(xiàn)，開通個人賬戶的地區(qū)，參保率較高，沒有開通的地區(qū)參保率就比較低。他建議，應(yīng)加大對惠民保的政策支持力度，允許和鼓勵使用職工醫(yī)保個人賬戶支付保費，提高參保率。
對于惠民保在各地“自下而上”的探索形態(tài)千差萬別，效果參差不齊的問題。武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福認為，對于這類民生領(lǐng)域創(chuàng)新業(yè)務(wù)，應(yīng)堅持審慎包容促發(fā)展態(tài)度，借鑒新型農(nóng)村合作醫(yī)療、藥品集中帶量采購等方面經(jīng)驗，既要鼓勵地方“先行先試”有序，又要注重從頂層設(shè)計宏觀政策引導，規(guī)范各方行為，避免“一哄而上”又“一哄而散”，過度過多“彎道折騰”。