本文作者：吞吞
「醫(yī)生，我家孩子兩個月沒來月經(jīng)了，你給看看怎么回事?！?/p>
走進診間的患者還未成年，馬鞍山市婦幼保健院的主治醫(yī)師魯超抬頭觀察了一眼這對母女，「我們常規(guī)問一下，小姑娘有沒有男朋友？」
女孩兒遲疑了一下，點了點頭。
「哦，那有沒有『在一起』過？」對上女孩兒懵懂的眼神，魯超思索了一下，又換了種問法：「有沒有發(fā)生過比較親密的行為？」
性生活史的詢問，在婦科是一項必要的環(huán)節(jié)。 而當面對未成年人時，這項嚴肅的詢問，卻變成了一場啞謎和真相的拉扯。
開不了口的問題
來到婦科的未成年人，主訴多是月經(jīng)紊亂，偶爾也會有一些婦科炎癥，而性生活史會很大程度影響診斷以及檢查方式。
停經(jīng)、不規(guī)則出血等情況下，首先要考慮懷孕可能性，尤其當合并存在腹痛時，更需要排除宮外孕這一險象。另一方面，沒有性生活史的女性不能做經(jīng)陰道檢查，以及一些可能涉及侵入性操作的取樣等婦科檢查。
常規(guī)且重要的性生活史問診，在面對未成年人時卻變成了一個有些難以啟齒的問題。
上海市第一婦嬰保健院宮頸科主治醫(yī)師王晶晶明顯感覺到，隨著家長對生理健康的重視，婦科門診有時也能見到未成年人?！肝闯赡耆说南虑鹉X-垂體-卵巢性腺軸功能還沒有發(fā)育完善，容易出現(xiàn)無排卵性功能失調性子宮出血?！?/p>
「有的家長以為出血期間不能檢查，就一直拖著，直到孩子大出血、暈倒了才來?！?/p>
不同于成年人的問診，大多數(shù)醫(yī)生面對未成年人時，會選擇先用委婉的問題開場。 魯超說，「我一般會先問一下有沒有男朋友，如果有的話，會接著問有沒有過『親密行為』，再進一步深入問問避孕措施等?！?/p>
北京大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師張楊表示，如何委婉地詢問性生活史，對剛進入婦科的小醫(yī)生們來說幾乎是一門必修課。
超聲科醫(yī)生小孟（化名）表示，有時候遇到未成年的小女孩來做 B 超檢查懷孕，她會盡量減少提問，不希望給女孩帶來二次傷害。「做檢查的時候清場，除了月經(jīng)情況，其他我們一概不問了?？吹贸鰜硇∨⒈緛砭头浅：π摺擂?、害怕，不想提問加重她的情緒。做完檢查讓她再去找婦產(chǎn)科醫(yī)生。」
圖源：視覺中國
而委婉的提問也帶來了新的問題。
女生初潮的年齡存在提前的趨勢。一項對重慶地區(qū)女生的調查顯示，平均初潮年齡為 12.09 歲，而 2010 年全國學生體質調研中的平均初潮年齡為 12.76 歲 [1] 。 而這就意味著，從醫(yī)學的角度需要考慮懷孕的可能性，但孩子本身對何為「性生活」可能還非常懵懂。
魯超說，門診曾遇到過一些小患者，承認自己和男朋友有過「親密行為」?！傅覀冏穯枴涸趺从H密的』，小患者說只是牽牽手，以為這樣也可能懷孕?！?/p>
另一方面，來到婦科的未成年人，大多都在監(jiān)護人的帶領下，三方的參與讓性生活史的問診變得微妙起來。
通常情況下，醫(yī)生們會讓家長在場。魯超表示，「我們需要在家長以及就診的孩子之間建立起信任關系，而且我是婦科的男醫(yī)生，這種信任感更重要。」
不少醫(yī)生都會先「察言觀色」一番患者和家長之間的親子關系。復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師李昕說，「有的母女關系比較好，媽媽甚至會主動說，我女兒是談了男朋友的?！?/p>
大部分的家長對性生活史問診表示理解，醫(yī)生在提問的同時也會解釋，這是為了全面了解患者的情況而常規(guī)詢問的環(huán)節(jié)。
尤其在面對非常年幼的孩子時，醫(yī)生還需要家長配合提問，判斷孩子是否存在被侵害的可能。魯超說，偶爾門診會遇到一些還在上幼兒園的孩子分泌物異常，「這時候可能就需要家長引導著問一下孩子，有沒有被別人摸過隱私部位等。如果懷疑孩子遭受了侵害，需要按照強制報告制度的要求上報。」 （關于強制報告制度，可點擊參考往期文章： 《13 歲女孩被父親強奸致懷孕，母親卻跪著求我別報警》 ）
但也難免有些家長的觀念保守，認為這樣的問題是一種「侮辱」。在丁香園論壇上，有醫(yī)生曾經(jīng)常規(guī)詢問性生活史，被陪同來的家長認為向未成年人提這樣的問題是一種冒犯，投訴到了醫(yī)院。
小孟說，曾在給一個未成年女孩做 B 超時發(fā)現(xiàn)了孕囊，和家長說明情況時卻遭到了家長的呵斥?！钙鋵嵓议L自己心里應該也清楚孩子的情況，可是在診間里我們一說，她就感覺像是被戳穿了，覺得很沒面子，就發(fā)泄在我們醫(yī)生身上?！?/p>
迂回的真相
面對未成年人，醫(yī)生們的另一個擔憂是，孩子的「堅決否認有性生活」，有時并不可信。
尤其是在有家長陪同的情況下，孩子往往不敢或者不愿意說實話。不乏有些家長態(tài)度強勢，面對醫(yī)生的詢問，果斷地替孩子回答「我們孩子不可能有男朋友」。在這樣的境地下，即使孩子真的有性生活，也不敢在此時開口。
遇上一些支支吾吾的孩子時，醫(yī)生們有時會以「繳費」、「補個檢查」等借口支開家長，以期了解患者的真實狀況。
李昕曾接診過一個熟人的孩子，問診的時候否認性生活史，但是在等待檢查期間又跑回了診間。「她和我說，『阿姨，我其實有過性生活，如果有必要查 HPV 的話你幫我再開一個檢查吧?！?nbsp;其實患者她們自己也是害怕耽誤病情的，只是家長在場可能不敢說實話。 」
不少孩子，在和醫(yī)生坦白后，會要求醫(yī)生不要告訴家長、也不要寫在病歷上。
李昕表示，病歷是必須如實填寫的，但是作為醫(yī)生，不會主動把患者的隱私告訴第三方?！肝覀兛赡軙托』颊哒f，自己把病歷保管好，不要給別人看。」
隱瞞性生活史，會導致對病情不準確的判斷，其中醫(yī)生們最不愿看到的結果是發(fā)現(xiàn)未成年人懷孕。
魯超所在醫(yī)院要求對于未成年人的懷孕一律需要上報醫(yī)務科?！赣行┑胤斤L俗能夠接受未成年人懷孕生子，甚至已經(jīng)是事實婚姻的。但即使這樣我們醫(yī)生還是要常規(guī)報備。」
魯超回憶，科室里曾接診過一個 16 歲的女孩，閉經(jīng)兩個月，內(nèi)膜厚度 1.1，否認有性生活史。當班的醫(yī)生考慮可能只是月經(jīng)紊亂，便開了黃體酮。
半個月后，服藥后遲遲不來月經(jīng)的女孩和母親又回到了門診。此時的 B 超顯示，已經(jīng)有了孕囊?！傅谝淮蝸黹T診的時候，胚胎還在生長，B 超里還找不到孕囊，再加上患者否認有性生活史，我們就沒有考慮懷孕可能?！?/p>
患者家長據(jù)此投訴到了醫(yī)院，質問醫(yī)生為什么第一次就不檢查 HCG 排除懷孕。而病歷記錄顯示患者否認性生活史，當班醫(yī)生的診斷、用藥都合乎規(guī)范，并未受到處罰。
這樣的案例并不少見，也因此，有些醫(yī)生會在桌上常備錄音筆來避免因隱瞞性生活史而帶來的醫(yī)療糾紛。
圖源：圖蟲創(chuàng)意
另一方面，為了避免漏診、誤診，即使患者否認，醫(yī)生們也會通過輔助檢查進一步判斷是否存在懷孕可能。
張楊說，「特別是臨床我們高度懷疑有宮外孕可能的，會和家長及患者說明問題的嚴重性，大部分人都能理解?！?/p>
李昕常常遇到一些小患者，問診時說自己沒有男朋友，聽醫(yī)生勸說后又答應愿意查一下 HCG。「這時候可能媽媽就懂了，但是也不拆穿，母女之間達成了一種默契吧?！?/p>
但大部分醫(yī)生都不支持對未成年人普遍進行 HCG 檢查以排除懷孕。
李昕認為，「對經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，很多情況下通過激素水平、卵泡等就能夠判斷是否懷孕，不需要額外的檢查?！?/p>
王晶晶也表示，「作為醫(yī)生，為了患者著想有時會有點多疑，但是也沒有必要做太多檢查。尤其是一些婦科炎癥的藥，即使懷孕也可以使用，多做檢查既會影響醫(yī)患之間的信任，也是一種醫(yī)療資源的浪費。」
性教育，不能捂住嘴
一項對 18 個省市大學生的研究顯示，1.9% 的受訪者報告在 14 歲以前發(fā)生過性行為，在已經(jīng)發(fā)生過性行為的大學生中，18 歲以前發(fā)生性行為的比例占到一半以上 [2] 。而與之相匹配的性教育似乎還未跟上。
自 2021 年 9 月 1 日起施行的《未成年人學校保護規(guī)定》中明確，學校要有針對性地開展青春期教育、性教育，使學生了解生理健康知識，提高防范性侵害、性騷擾的自我保護意識和能力。
今年兩會期間，全國人大代表、浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院副院長陳瑋呼吁，要在幼兒園開展性教育。陳瑋說，開展全面性教育對于提高兒童生殖健康水平，加強性別平等意識，預防兒童性侵害、校園欺凌、早婚早育，減少不安全性行為、非意愿妊娠和人工流產(chǎn)，降低性傳播疾病感染及艾滋病病毒感染等，都會起到積極作用。
另一方面，家庭性教育也存在一定的缺位。「性」在中國家庭里似乎一直是一個難以啟齒的話題，家長不會主動提及。魯超說，「 如果沒有正確的引導，『性』對未成年人來說就是一個潘多拉魔盒，盲目打開后就會一發(fā)不可收拾。 」
中國教育報的一項調查顯示，在近 6000 名參與調查的家長中，有 41% 的家長表示自己沒有對孩子進行過性教育。
沒有正確的引導，對未成年人來說，已經(jīng)發(fā)生過的性行為就如同一個不可告人的秘密，他們往往懷著做錯事的心情，身體出現(xiàn)了異常也不肯告訴家人、朋友，甚至不愿意和醫(yī)生說實話。
在線問診平臺上，有不少未成年人因為不好意思去醫(yī)院就診，在網(wǎng)上焦慮地尋求解決方案。王晶晶說，「甚至還有些人就自己琢磨可以用什么藥，反而讓情況更嚴重?！?/p>
那些家長和老師可能說不出口的話，把性教育壓力給到了醫(yī)生。 魯超說，門診遇到的未成年人對「性」都非常懵懂，在問診的同時，還需要和孩子溝通，性生活是怎么回事，什么年齡段適合有性生活，以及什么才是正確的避孕方式。
初次發(fā)生性行為的年齡提前，但相應的生理健康知識卻沒能夠保護未成年人。一項對中國 11 個省市青少年的性與生殖健康知識的現(xiàn)況調查發(fā)現(xiàn)，其及格率僅為 53.3％ [3] 。
沒有足夠知識儲備下的性行為帶來的非意愿妊娠，給未成年人帶來的傷害無疑是巨大的，甚至有的孩子在 13 歲的年齡就已經(jīng)經(jīng)歷過流產(chǎn)。
往期留言區(qū)醫(yī)生的經(jīng)歷
王晶晶在計劃生育病房工作期間，遇到過幾個住院引產(chǎn)的未成年人?！复蟛糠智闆r都是小女生月經(jīng)不來也不敢和家里說，直到肚子一天天大起來，實在瞞不住了，才和家里人說。但是通常這時由于孕周比較大，只能做引產(chǎn)了?！?/p>
更有甚者，把人流當作了一種常規(guī)的避孕方式。而未成年人的子宮還未發(fā)育完全，為此所付出的代價在以后的人生里會慢慢顯露。
魯超說，門診有時遇到一些正在備孕的女性，在成年以前就有多次流產(chǎn)的經(jīng)歷，檢查發(fā)現(xiàn)存在嚴重的宮腔粘連導致不孕。「作為醫(yī)生，看到這樣的例子，我們其實很痛心?！?/p>
羞于談性，并不能保護未成年人。