本文作者：GCs
越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己肺上長(zhǎng)了「結(jié)節(jié)」。
如果按照各家醫(yī)院公布的 40 歲以上肺結(jié)節(jié)患者檢出率和中國(guó) 40 歲以上人數(shù)總和進(jìn)行測(cè)算，我國(guó)可能存在超 1 億肺結(jié)節(jié)人群。
值得關(guān)注的是，世界衛(wèi)生組織（WHO）2021 年發(fā)布的《WHO 肺部腫瘤組織學(xué)分類》（第 5 版）中將原位腺癌（AIS）和非典型腺瘤樣增生（AAH）定為前驅(qū)病變，而在 2015 年發(fā)布的上一版中，原位腺癌（AIS）隸屬于肺腺癌中的浸潤(rùn)前病變。[1,2]
換句話說，按照最新版的 WHO 肺部腫瘤分類分類，原位癌，已經(jīng)不屬于肺腺癌了。
那么那些切下來的「肺磨玻璃結(jié)節(jié)」，切「虧」了嗎？
體檢發(fā)現(xiàn)的「肺結(jié)節(jié)」算癌嗎？
肺結(jié)節(jié)，是指在影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑 ≤3cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影的病灶。其中，按照密度可以分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)（solid nodule）和含磨玻璃密度的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（sub-solid nodule），亞實(shí)性結(jié)節(jié)包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。[3,4]
隨著健康體檢的普及和低劑量螺旋 CT 的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。在這些肺結(jié)節(jié)患者中，磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率也大大增高。[5]
原位腺癌（AIS）是另一個(gè)維度的診斷，只有取得了術(shù)后病理的支持才能得出。是指單純貼壁生長(zhǎng)模式的異型增生。因?yàn)樗谟跋駥W(xué)上典型的表現(xiàn)就是純 GGN，所以術(shù)前的 AIS 診斷就主要依賴于這種影像學(xué)表現(xiàn)。[4]
但是，若無病理支持，AIS 的肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除，術(shù)后可能證實(shí)為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）或良性病變，且即使是 AIS， 從出現(xiàn)到危及生命也可能需要很多年，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就進(jìn)行手術(shù)切除，有可能帶來術(shù)后長(zhǎng)期疼痛或其他并發(fā)癥。[6]
也因此，有一種學(xué)界觀點(diǎn)認(rèn)為，比之隨訪后再考慮擇期手術(shù)，早期手術(shù)并不能給患者帶來更大的收益，但卻可能帶來更早的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
（a）AAH ；（b）AIS
圖源：參考文獻(xiàn) 7
隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷豐富，人們又發(fā)現(xiàn)肺原位癌似乎與真正的惡性腫瘤并不是「一丘之貉」。
這種認(rèn)知的變化體現(xiàn)在了對(duì)肺癌分類的轉(zhuǎn)變上。2015 年，WHO 的《WHO 肺部腫瘤分類》中將肺腺癌分為了浸潤(rùn)前病變和浸潤(rùn)性病變，其中浸潤(rùn)前病變就包括了 （AAH） 和肺的原位癌 （AIS）。[2]
而 2021 年，WHO 更新發(fā)布的《WHO 胸部腫瘤分類》中將 AIS 和 AAH 均歸入了腺體前驅(qū)病變。[1]
也就是說，從病理角度來講，原位癌（AIS）屬于前驅(qū)病變，嚴(yán)格地說就不能再算是腺癌的一種了，進(jìn)一步的，既然 AIS 不再歸入肺腺癌，那體檢發(fā)現(xiàn) GGN、疑似 AIS 的患者是否還需要手術(shù)切除治療？
專家：可能存在過度干預(yù)
盡管美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）的研究結(jié)果顯示，使用胸部低劑量 CT 對(duì)高危人群進(jìn)行篩查相比 X 線胸片，可使肺癌的病死率下降 20%[7]，但海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射診斷科劉士遠(yuǎn)曾在《重視肺結(jié)節(jié)臨床處理中的過度診療問題》研究中指出，國(guó)際著名篩查計(jì)劃除 NELSON 以外，其他如 NLST、國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃 I?ELCAP 等都存在過度診斷問題，包括我國(guó)的篩查計(jì)劃也存在過度診斷問題。[6]
「胸部 CT 檢查的患者中 60% 以上能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)?！箘⑹窟h(yuǎn)指出，「由于肺結(jié)節(jié)有可能是肺癌，因此肺結(jié)節(jié)已經(jīng)引起了全社會(huì)的關(guān)注，甚至引起恐慌，導(dǎo)致過度診斷和治療。」
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師張勇認(rèn)為，隨著近些年來 CT 檢查意識(shí)增加、費(fèi)用的降低，特別是體檢中心商業(yè)化 CT 體檢的年輕化，一些網(wǎng)絡(luò)科普的不正確推薦帶來的焦慮，目前肺結(jié)節(jié)檢出率和就診率有顯著增加，「而實(shí)際上，我國(guó)肺癌 CT 篩查的推薦最低年齡為 40 歲。按照目前的接診經(jīng)驗(yàn)來看，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，極少為真正的肺癌。」
按照中國(guó)的肺結(jié)節(jié)診療指南，一般認(rèn)為 >10 個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┧?；局部病灶直徑 >3cm 者則稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對(duì)較大。[3]
除了根據(jù)尺寸大小判斷良惡性，結(jié)節(jié)密度以及外觀形態(tài)對(duì)判斷其性質(zhì)也有重要價(jià)值，一般來說，惡性病變多呈分葉狀，往往擁有清晰但不光滑的邊緣，有的還可以看到結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)毛刺征（或稱棘狀突起），如果是長(zhǎng)在近胸膜處，還會(huì)黏連牽拉胸膜造成胸膜凹陷征。[3,8,9]
但是，醫(yī)學(xué)上顯然不能單純以影像學(xué)表現(xiàn)直接判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，盡管惡性病變往往擁有「毛刺、分葉」等特點(diǎn)，但這也并非絕對(duì)。
含磨玻璃密度的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（sub-solid nodule）
圖源：YouTube 截圖
劉士遠(yuǎn)分析，肺結(jié)節(jié)目前被過度診斷和治療的原因主要是 CT 的普及、靈敏度的提高導(dǎo)致，其次是放射科醫(yī)師對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)不足、判斷不夠準(zhǔn)確，特別是篩查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)超過 95% 都是良性結(jié)節(jié)，無需進(jìn)行過多干預(yù)，再者就是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系緊張，診斷過度往往會(huì)比相對(duì)不足更安全。[6]
但從另一個(gè)角度來看，即使原位癌現(xiàn)在被列入腺體前驅(qū)病變，也并沒有人能夠百分百保證原位癌不進(jìn)一步向微小浸潤(rùn)性腺癌發(fā)展、不進(jìn)一步向浸潤(rùn)腺癌發(fā)展。潛在的惡性可能性和將來不斷的轉(zhuǎn)變的能力，也仍然存在。
上海市肺科醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師趙曉剛分享了兩個(gè)截然相反的案例：「我碰到過一個(gè)患者，7 年以前結(jié)節(jié)是 5mm 純磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)大家建議他隨訪觀察，前 5 年都在當(dāng)?shù)貦z查都沒有任何變化，但第 7 年他找我看的時(shí)候，已經(jīng)成長(zhǎng)為 1.4cm 的純實(shí)性的結(jié)節(jié)了，最后我們對(duì)整個(gè)左肺上葉都進(jìn)行了切除，這個(gè)患者的淋巴結(jié)、脈管也都是有轉(zhuǎn)移的；但與此同時(shí)，也還有一個(gè)患者是 5mm 的磨玻璃結(jié)節(jié)，大家也是建議隨訪，隨訪到長(zhǎng)到 8mm 的時(shí)候，患者實(shí)在忍不住了，后來開刀切掉，結(jié)果是個(gè)原位癌?！?/p>
「我們碰到過很多這樣的情況，文獻(xiàn)上也有記載：10 年不變的也有，快速增長(zhǎng)的也有。不過相對(duì)來說，快速增長(zhǎng)的比較少?！?/p>
如何在「過度干預(yù)」和「避免不良結(jié)局」間取得平衡，成為了擺在肺結(jié)節(jié)方面的難題。
與指南存在偏差的臨床實(shí)際
臨床現(xiàn)狀，是科學(xué)認(rèn)知和實(shí)踐的「最終戰(zhàn)場(chǎng)」。
張勇醫(yī)生提及臨床診療實(shí)際，「目前中國(guó)肺部結(jié)節(jié)手術(shù)量提升非?？欤珱]有明確的循證醫(yī)學(xué)很強(qiáng)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)師較多采用的，是『純磨玻璃結(jié)節(jié)大于 8mm』作為手術(shù)與否的標(biāo)準(zhǔn)，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)與指南推薦存在偏差。8mm 純磨玻璃需要手術(shù)，這一標(biāo)準(zhǔn)主要來自于 Fleischner 2017 年指南推薦——大于 6mm 以上的純磨玻璃結(jié)節(jié)，如果生長(zhǎng)至 8mm，可以「考慮」手術(shù)切除。（注意：是「考慮切除」而非「建議切除」。）」
「指南更強(qiáng)調(diào)的是『結(jié)節(jié)持續(xù)在生長(zhǎng)』，而不是單純結(jié)節(jié)大小。另外 NCCN 肺癌篩查指南推薦，純磨玻璃結(jié)節(jié) 20mm 以上，才建議外科切除。而中國(guó)肺結(jié)節(jié)診治專家共識(shí)，則把肺純磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)定為 10mm?！箯堄箩t(yī)生補(bǔ)充。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師朱靈表示，「CSCO 之類的治療指南，基本上都以病理結(jié)果為最終標(biāo)準(zhǔn)。而通過影像學(xué)來判斷后續(xù)是否手術(shù)，則更多憑醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。」
「因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間窗口期都非常長(zhǎng)，且術(shù)后患者生活質(zhì)量肯定受到影響，所以綜合考慮手術(shù)損益比和指南要求，我們醫(yī)院有很大一部分患者都是隨訪狀態(tài)，不會(huì)輕易開刀。當(dāng)然，如果是存在一些胸膜牽拉情況，或是以半年為節(jié)點(diǎn)回看在一個(gè)活動(dòng)期（明顯不是一個(gè)惰性結(jié)節(jié)的），我們會(huì)建議切除?！?/p>
圖源：參考文獻(xiàn) 3
上海肺科醫(yī)院的趙曉剛醫(yī)生與之意見一致，「等出現(xiàn)浸潤(rùn)癌明顯征象時(shí)才手術(shù)，并不符合早診早治的原則，但也不能強(qiáng)調(diào)原位癌就要立刻手術(shù)。」
橫亙?cè)跊Q策中間的，應(yīng)該是更精準(zhǔn)的診斷。為此，上海肺科醫(yī)院根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)，制訂了一套磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌的診療共識(shí)[10]，「因?yàn)橹饔^經(jīng)驗(yàn)并不是百分百準(zhǔn)確的。即便是結(jié)節(jié) 8mm 以上、患者心理壓力非常大，積極要求手術(shù)切除，且結(jié)節(jié)位置在邊緣，我會(huì)考慮開刀，但也不是說讓他立即開刀，而是可以『考慮』開刀?！?/p>
目前來看，影像特征依舊是較為普遍的隨訪/手術(shù)指征。
在這個(gè)基礎(chǔ)上，張勇醫(yī)生提出另一個(gè)目前的臨床現(xiàn)狀：「從影像上來講，主要看密度，原位癌是純貼壁型的，CT 值估計(jì)在 -600 至 -700 之間，大小一般小于 10mm。超過這個(gè)階段則可能是微浸潤(rùn)。廣大臨床醫(yī)生需要提高對(duì)肺原位癌的影像鑒別能力。臨床上有比較多『影像低估病理分級(jí)』的情況。即 CT 報(bào)告為原位癌，而術(shù)后為微浸潤(rùn)、甚至浸潤(rùn)的情況。」
僅鑒別良惡性，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠
張勇醫(yī)生認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)的診治說簡(jiǎn)單最簡(jiǎn)單，說難也是最難的，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診治并不容易?！附陙砦覄褡枇撕芏辔⑿∧ゲＡЫY(jié)節(jié)的外科手術(shù)，也推薦了很多微浸潤(rùn)及浸潤(rùn)性腺癌患者做及時(shí)的手術(shù)切除?！?/p>
關(guān)于 WHO 新版胸部腫瘤的分類中把肺原位癌排除出肺腺癌，納入肺腺體前驅(qū)病變，在張勇醫(yī)生看來更符合臨床治療實(shí)踐，「肺原位腺癌的生物學(xué)行為是幾乎不會(huì)擴(kuò)散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生長(zhǎng)緩慢，術(shù)后不會(huì)復(fù)發(fā)，屬于典型的良性生物學(xué)行為。對(duì)于原位癌這種對(duì)人體安全的腫瘤，應(yīng)該觀察為主?！?/p>
「有時(shí)候切完了，病理診斷是原位癌，患者反饋一般會(huì)比較良好，不會(huì)認(rèn)為手術(shù)是過度。但作為醫(yī)生，我們需要考慮的更多。WHO 病理改動(dòng)之后，也有更多的醫(yī)生和患者接受肺原位腺癌可以觀察這個(gè)觀點(diǎn)。」
爭(zhēng)議同樣存在。趙曉剛醫(yī)生指出，「美國(guó) NCCN 指南推薦 20mm 以下原位癌（大多數(shù)都是純磨玻璃結(jié)節(jié)），可以暫不行手術(shù)，但是它并沒有說什么時(shí)候應(yīng)該做手術(shù)，而可以暫時(shí)不做手術(shù)的理由是 5 年生存率接近 100%。但是反過來問，患者期待腫瘤開刀不就是想能夠 100% 根本治愈嗎？為什么一定要在 5 年生存率不是 100% 的時(shí)候去開呢？」
醫(yī)學(xué)治療不僅涉及科學(xué)，更是醫(yī)患雙方的決策。即使擁有再多的統(tǒng)計(jì)結(jié)論、占據(jù)著大量循證證據(jù)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，在疾病固有的巨大的不確定性面前，依舊沒有最優(yōu)解。
朱靈醫(yī)生表示，「隨著射頻消融等技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)可能不再是解決肺結(jié)節(jié)的唯一途徑[5]，往后 NCCN 更新一線治療手段也未可知。作為醫(yī)生可以做的一件事，就是持續(xù)關(guān)注前沿發(fā)展，然后把知識(shí)結(jié)合進(jìn)臨床實(shí)際。」
而在此之前，首先可以做的一件事，正如趙曉剛醫(yī)生所說，是把患者提高到跟醫(yī)生對(duì)等的地位上來，「對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)的這種醫(yī)療的信息差，我們先把它消除掉，讓患者知道的跟醫(yī)生一樣多，這個(gè)最終的法寶叫『醫(yī)患共同決策』。」
「經(jīng)常會(huì)聽到患者講，有醫(yī)生說『你這個(gè)結(jié)節(jié)不好』，這句話能把患者嚇?biāo)?。?duì)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生需要全方位的評(píng)估：肺結(jié)節(jié)良性惡性？哪個(gè)浸潤(rùn)階段？5 年生長(zhǎng)概率大不大？淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率高不高？特別是需要問這個(gè)問題：如果現(xiàn)在手術(shù)和以后再手術(shù)，是否都不會(huì)復(fù)發(fā)？」張勇醫(yī)生認(rèn)為，「肺結(jié)節(jié)的診斷，僅僅鑒別良惡性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?！梗ú邉潱篶arollero｜監(jiān)制：gyouza）
題圖來源：視覺中國(guó)
參考資料：
1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours (2021)
2. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart (2015)
3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組, 中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組. 肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版） [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41 (10): 763-771. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004
4. 劉敬偉，張西寧. 肺結(jié)節(jié)診斷方法的最新進(jìn)展. 中華外科雜志，2022，60(05):498-503. DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20211123-00551
5. 李輝. 肺結(jié)節(jié)臨床研究任重道遠(yuǎn). 中華醫(yī)學(xué)雜志，2021，101(33):2569-2570. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210708-01530
6. 劉士遠(yuǎn). 重視肺結(jié)節(jié)臨床處理中的過度診療問題. 中華放射學(xué)雜志，2021，55(11):1113-1116. DOI:10.3760/cma.j.cn112149-20201123-01256
7. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組. 肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)影像處理專家共識(shí). 中華放射學(xué)雜志，2015，49(4):254-258. DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2015.04.005
8. National Lung Screening Trial Research Team, AberleDR,AdamsAM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening [J].N Engl J Med, 2011, 365(5):395-409.DOI: 10.1056/NEJMoa1102873.
9. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2022版） [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 102(23) : 1706-1740. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220413-00795.
10. 姜格寧,陳昶,朱余明,等. 上海市肺科醫(yī)院磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌的診療共識(shí)(第一版)[J]. 中國(guó)肺癌雜志,2018,21(3):147-159. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2018.03.05.