本文作者：云也
自?shī)W密克戎毒株現(xiàn)世并迅速成為主要流行毒株以來(lái)，無(wú)癥狀感染者在新冠感染者中的占比就顯著上升。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，12 月 8 日 0～24 時(shí)，31 個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告新增本土病例 3588 例，而新增無(wú)癥狀感染者為 13160 例。
12 月 7 日最新發(fā)布的防疫「新十條」要求優(yōu)化調(diào)整隔離方式，提出「具備居家隔離條件的無(wú)癥狀感染者和輕型病例一般采取居家隔離」。
12 月 8 日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布《新冠病毒感染者居家治療指南》進(jìn)一步提示：「無(wú)癥狀者無(wú)需藥物治療」。
關(guān)于無(wú)癥狀感染者的討論 圖源：丁香園公眾號(hào)留言區(qū)
那么到底怎樣算無(wú)癥狀感染？感染了新冠有多少人會(huì)無(wú)癥狀？重復(fù)感染會(huì)不會(huì)以無(wú)癥狀為主？感染都無(wú)癥狀了還會(huì)有「后遺癥」嗎？
無(wú)癥狀感染，就是真正的「沒(méi)有癥狀」
關(guān)于「無(wú)癥狀」的具體含義，主要流傳的有兩種說(shuō)法，一種是完全沒(méi)有癥狀，另一種則認(rèn)為有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀，但只要沒(méi)有肺部侵襲，就還算「無(wú)癥狀感染」。
事實(shí)上，2020 年 4 月 6 日，國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染肺炎聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)文，曾明確「無(wú)癥狀感染者」是指：無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀與體征，但呼吸道等標(biāo)本新冠病毒病原學(xué)檢測(cè)呈陽(yáng)性的患者，且至今各版本防控方案均沿用這一定義。
圖源：中國(guó)政府網(wǎng)
對(duì)于認(rèn)為只要無(wú)肺部侵襲即視作「無(wú)癥狀」的誤解，除了實(shí)踐中確實(shí)存在未按此規(guī)則判定的情況，另有一個(gè)原因是曾有受到廣泛關(guān)注的上海奧密克戎研究，將「無(wú)新冠肺炎影像學(xué)特征」作為唯一的無(wú)癥狀感染判斷標(biāo)準(zhǔn)。（研究題為 「Preplanned Studies: Dynamic Disease Manifestations Among Non-Severe COVID-19 Patients Without Unstable Medical Conditions: A Follow-Up Study — Shanghai Municipality, China, March 22～May 03, 2022」，曾是國(guó)內(nèi)首個(gè)關(guān)于奧密克戎感染的大型真實(shí)世界研究，其預(yù)印本發(fā)表于 China CDC WEEKLY，并在數(shù)日后撤下。）
「無(wú)癥狀感染」并非新冠特有，在許多傳染病中都十分常見(jiàn)。
根據(jù)《新冠病毒無(wú)癥狀感染者管理規(guī)范》，無(wú)癥狀感染者主要有兩種情形：一是經(jīng)過(guò)完整的醫(yī)學(xué)觀察，均無(wú)任何可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀與體征，這類感染者從檢測(cè)陽(yáng)性到轉(zhuǎn)陰的全過(guò)程，均沒(méi)有任何患病癥狀；二是處于潛伏期的「無(wú)癥狀」感染狀態(tài)，這類患者在之后的進(jìn)展中，會(huì)轉(zhuǎn)歸為「確診病例」。
后者是病毒感染后，到最早臨床癥狀或體征出現(xiàn)的這一段時(shí)間。而前者又被稱作「隱性感染」、「亞臨床感染」，是病毒侵入后僅引起特異性免疫應(yīng)答的發(fā)生，卻沒(méi)有引起組織損傷（或太輕微沒(méi)有主觀感覺(jué)和客觀表現(xiàn)），這也正是目前新冠無(wú)癥狀感染的主要形式 [1]。
奧密克戎流行后，無(wú)癥狀成主要感染形式
「無(wú)癥狀感染」并非奧密克戎毒株流行后才出現(xiàn)。2021 年 12 月，北京大學(xué)曾通過(guò)回溯將近 3000 萬(wàn)人的數(shù)據(jù)，這篇論文指出在新冠感染者中，可能有高達(dá) 40% 為無(wú)癥狀感染（主要涉及奧密克戎流行前數(shù)據(jù)）。
但奧密克戎感染帶來(lái)了更高的無(wú)癥狀比例。南非的一項(xiàng)研究則在奧密克戎流行之初，即通過(guò)研究結(jié)果提示奧密克戎帶來(lái)的無(wú)癥狀感染比例可能遠(yuǎn)高于此前毒株。丹麥一項(xiàng)研究納入人群中，20% 自我報(bào)告為無(wú)癥狀感染 [2]。我國(guó)浙江省寧波市一項(xiàng)報(bào)告中，61 例確診的奧密克戎毒株感染者，54.1% 為無(wú)癥狀 [3]。另一項(xiàng)我國(guó)廣東省珠海市 38 例確診的奧密克戎毒株感染者報(bào)告中，則有 76% 為輕癥或無(wú)癥狀感染者 [4]。
現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)新冠病例以?shī)W密克戎毒株感染為主。根據(jù)進(jìn)入 12 月以來(lái)國(guó)家衛(wèi)健委 31 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中每日新增感染者計(jì)算，無(wú)癥狀感染者占比在 78～88% 之間。
疫苗接種后同樣存在無(wú)癥狀感染更多的情況。今年 5 月在 Cell 發(fā)表的一項(xiàng)納入 128 個(gè)突破性感染者（即接種疫苗后發(fā)生感染）的 259 個(gè)樣本，關(guān)于 Delta 和奧密克戎引起的疫苗突破性感染比較研究，發(fā)現(xiàn)奧密克戎毒株突破性感染以無(wú)癥狀為主（55%，Delta 為 28.6%）[5]。
奧密克戎毒株突破性感染主要為無(wú)癥狀 圖源：文獻(xiàn) 5
多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室研究和多國(guó)真實(shí)數(shù)據(jù)都表明，與原始毒株及其他突變株相比，奧密克戎及其亞型的毒力更弱，這可能是無(wú)癥狀感染者比例較高的原因。而也有觀點(diǎn)認(rèn)為，更多的無(wú)癥狀感染，也可能與二次感染的增多有一定聯(lián)系。
The Lancet 曾在 2021 年 4 月發(fā)表英格蘭一項(xiàng)大規(guī)模人群的二次感染研究，指出根據(jù)血清學(xué)和核酸結(jié)果證據(jù)可分析得出，既往新冠病毒感染激發(fā)的免疫力可將二次感染風(fēng)險(xiǎn)降低 84%，將有癥狀二次感染風(fēng)險(xiǎn)降低 93%；對(duì)于無(wú)癥狀感染，首次感染提供的防護(hù)效力則只有 52%。研究者也對(duì)這組數(shù)據(jù)做出了另一面的解讀，即如果發(fā)生二次感染，更可能是無(wú)癥狀的 [6]。
沒(méi)有癥狀，但并非沒(méi)有影響
首先無(wú)癥狀感染者存在向環(huán)境排出病毒的可能。自 2020 年初便陸續(xù)有國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)，證明新冠肺炎「無(wú)癥狀感染者具有傳染性，存在著傳播風(fēng)險(xiǎn)」。
2020 年 3 月 12 日，美國(guó)疾控中心收錄的一篇國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同撰寫(xiě)的論文中，作者研究了發(fā)生在中國(guó)溫州一家超市的集體感染案例，數(shù)據(jù)表明，這起案例有可能是無(wú)癥狀感染者傳播 [7]；3 月 19 日 NEJM 刊發(fā)了廣東疾控中心論文同樣印證了無(wú)癥狀感染者具有傳播風(fēng)險(xiǎn)。2020 年 3 月 31 日，國(guó)家衛(wèi)健委正式確認(rèn)無(wú)癥狀感染者傳染性，并從 4 月 1 日起在每日疫情通報(bào)中公布無(wú)癥狀感染者 [8]。
既不容易發(fā)現(xiàn)，又會(huì)造成傳播，因此無(wú)癥狀感染的高發(fā)，讓奧密克戎傳播具有更強(qiáng)的隱匿性，成為其在全世界高位流行的重要推手。而這也意味著，以?shī)W密克戎為優(yōu)勢(shì)毒株的新冠肺炎，在人群中引起嚴(yán)重癥狀的比例已大大降低。
同時(shí)，無(wú)癥狀感染，卻也并非病毒在體內(nèi)游蕩了一回卻「雁過(guò)無(wú)痕」。Nature Medicine 刊出我國(guó)一項(xiàng)無(wú)癥狀感染研究，提示部分無(wú)癥狀感染者 CT 檢測(cè)中有輕微的肺部炎癥征象（包括毛玻璃樣，條索狀陰影等），并提示無(wú)癥狀感染者病毒 RNA 脫落時(shí)間長(zhǎng)于有癥狀感染者（19 天 vs 14 天）。而從免疫學(xué)角度，無(wú)癥狀感染者在急性感染期以及康復(fù)期抗體（IgG）水平均顯著低于有癥狀患者組，對(duì)新冠病毒感染的免疫反應(yīng)弱于有癥狀患者，這有可能揭示著這些感染者無(wú)癥狀的原因 [9]。
對(duì)于人們十分擔(dān)心的后遺癥問(wèn)題，同樣有研究聚焦在了無(wú)癥狀感染人群。今年 6 月，The Lancet 發(fā)表了一項(xiàng)研究提示奧密克戎毒株后遺癥發(fā)生率僅是 Delta 毒株的 24～50%（接種疫苗的情況下）[10]。10 月 12 日，英國(guó)研究人員在 Nature Communications 發(fā)表題為 「Outcomes among confirmed cases and a matched comparison group in the Long-COVID in Scotland study」的研究則對(duì) 33281 名新冠感染者、62957 名對(duì)照組（從未感染新冠）進(jìn)行分析，肯定新冠后遺癥狀對(duì)于患者的影響，提出發(fā)生后遺癥狀的可能性與感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，并且得到「無(wú)癥狀感染者沒(méi)有后遺癥」（Asymptomatic infection was not associated with adverse outcomes）的結(jié)論 [11]。
「無(wú)癥狀感染者沒(méi)有后遺癥」的結(jié)論 圖源：文獻(xiàn) 11
12 月 7～8 日最新發(fā)布的「具備居家隔離條件的無(wú)癥狀感染者和輕型病例一般采取居家隔離」、「無(wú)癥狀者無(wú)需藥物治療」這兩項(xiàng)指導(dǎo)，是直面疫情新形勢(shì)轉(zhuǎn)變的措施，也對(duì)于公眾自己把握是否有癥狀、是否就醫(yī)提出了要求。厘清無(wú)癥狀感染者的判定、明確其對(duì)機(jī)體的影響和在人群中的傳播可能，將有助于措施的理解和實(shí)施，也能避免不必要的恐慌，稍解醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力。
致謝：本文經(jīng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染綜合科主任醫(yī)師 李侗曾 專業(yè)審核
策劃：云也 | 監(jiān)制：gyouza
題圖來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)
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