21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 葉麥穗 廣州報(bào)道 近年來，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)受到廣泛關(guān)注，全國已有28個(gè)省份推出了200余款城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱定制醫(yī)療險(xiǎn)）產(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_(dá)1.4億。
在中國銀保監(jiān)會(huì)和廣東省委、省政府以及廣東銀保監(jiān)局等有關(guān)部門的支持和指導(dǎo)下，廣東保險(xiǎn)業(yè)將自身改革發(fā)展與服務(wù)健康中國戰(zhàn)略、回應(yīng)群眾健康需求緊密結(jié)合，推動(dòng)廣東定制醫(yī)療險(xiǎn)在高保障、零門檻、使用醫(yī)保個(gè)賬、“一站式結(jié)算”、服務(wù)罕見病及新市民群體等各方面取得了豐碩成果。截至2022年11月末，廣東轄內(nèi)20個(gè)地市已實(shí)現(xiàn)定制醫(yī)療險(xiǎn)全面覆蓋，18家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共推出25個(gè)定制醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目，累計(jì)覆蓋近3340萬人次，為55.4萬人次支付賠款21.6億元。2021年末，人民日?qǐng)?bào)評(píng)選了全國8大定制醫(yī)療險(xiǎn)綜合創(chuàng)新優(yōu)秀案例，廣東廣州“穗歲康”、珠?！按髳蹮o疆”、佛山“佛醫(yī)?！比脒x，占據(jù)近半席位。
為營(yíng)造良好政策環(huán)境，引導(dǎo)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步規(guī)范發(fā)展，在廣東銀保監(jiān)局指導(dǎo)下，廣東省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)結(jié)合行業(yè)實(shí)際，牽頭制定了《廣東省城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《服務(wù)規(guī)范》），并于12月6日正式印發(fā)施行。該服務(wù)規(guī)范將切實(shí)提升廣東定制醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，同時(shí)也是廣東繼續(xù)打造定制醫(yī)療險(xiǎn)創(chuàng)新高地的重要抓手?！斗?wù)規(guī)范》具有四大亮點(diǎn)。
亮點(diǎn)一：全國首創(chuàng)構(gòu)建定制醫(yī)療險(xiǎn)自律規(guī)范
《中國銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號(hào)）中提出，“鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)充分發(fā)揮自律組織作用，探索建立定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范，搭建交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享”。
目前，全國已有28個(gè)省份上線了定制醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目，多個(gè)省份也出臺(tái)了規(guī)范發(fā)展定制醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)的框架性指導(dǎo)意見，但根據(jù)66號(hào)文出臺(tái)定制醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范，以行業(yè)自律搭建定制醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)運(yùn)營(yíng)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的交流平臺(tái)，廣東定制醫(yī)療險(xiǎn)《服務(wù)規(guī)范》尚屬首次。
亮點(diǎn)二：全業(yè)務(wù)流程覆蓋提升服務(wù)質(zhì)量
《服務(wù)規(guī)范》融合了中國銀保監(jiān)會(huì)近年有關(guān)監(jiān)管要求，從服務(wù)能力建設(shè)、承保服務(wù)、保全服務(wù)、理賠服務(wù)、第三方公司合作管理、市場(chǎng)退出、服務(wù)評(píng)價(jià)等角度對(duì)廣東定制醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)按照九章55條進(jìn)行規(guī)范，明確了產(chǎn)品宣傳、線上銷售、產(chǎn)品回溯、醫(yī)療費(fèi)核查、市場(chǎng)退出等各項(xiàng)要求，從產(chǎn)品命名、產(chǎn)品宣傳、競(jìng)爭(zhēng)方式、持續(xù)經(jīng)營(yíng)等多個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)一，促進(jìn)城市定制醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，規(guī)范做好基本醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)保服務(wù)工作，讓人民群眾能享受到更加普惠和有效的醫(yī)療服務(wù)。
亮點(diǎn)三：科技引領(lǐng)創(chuàng)新優(yōu)化服務(wù)效率
“科技+保險(xiǎn)服務(wù)”是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新保險(xiǎn)保障服務(wù)的潮流，也是優(yōu)化服務(wù)效率的重要路徑。《服務(wù)規(guī)范》中明確新技術(shù)在定制醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的應(yīng)用場(chǎng)景包括：在承保端，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)擴(kuò)大產(chǎn)品的觸達(dá)范圍，并完整記錄保存在線投保的業(yè)務(wù)流程；在籌資端，積極聯(lián)動(dòng)政府部門，打通醫(yī)保個(gè)賬支付通道，實(shí)現(xiàn)消費(fèi)者使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金投保的便利；在理賠端，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極開展理賠“一站式”結(jié)算，實(shí)現(xiàn)參保人出院時(shí)基本醫(yī)保和定制醫(yī)療險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，提升住院結(jié)算便利感、獲得感；在健康管理端，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司運(yùn)用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段探索為參保人提供健康檔案管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)等服務(wù)。
亮點(diǎn)四：創(chuàng)新服務(wù)評(píng)價(jià)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益
消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)工作事關(guān)人民群眾切身利益，是保險(xiǎn)業(yè)穩(wěn)健發(fā)展的重要任務(wù)，也是推動(dòng)行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展的重要根基。一方面，《服務(wù)規(guī)范》以《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》等法律為遵循，高度關(guān)注客戶信息的安全性和合法性，要求完善投訴處理機(jī)制，最大限度保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。另一方面，《服務(wù)規(guī)范》鼓勵(lì)各地市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)形成定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制和參保人滿意度調(diào)查機(jī)制，通過年度考核、日常檢查、隨機(jī)抽查等方式開展評(píng)價(jià)和調(diào)查，持續(xù)提升定制醫(yī)療險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。
據(jù)悉，下一步，廣東保險(xiǎn)業(yè)將繼續(xù)在廣東銀保監(jiān)局指導(dǎo)下，充分發(fā)揮行業(yè)運(yùn)行高效、保障靈活、服務(wù)全面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，找準(zhǔn)服務(wù)廣大消費(fèi)者、各經(jīng)濟(jì)主體的切入點(diǎn)，進(jìn)一步完善保險(xiǎn)產(chǎn)品，優(yōu)化服務(wù)體驗(yàn)，將廣東定制醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范打造成定制醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)桿，為保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供更多有益經(jīng)驗(yàn)。
（作者：葉麥穗 ）