本文作者：吞吞
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委網(wǎng)站的通報(bào)，截至 12 月 18 日 24 時(shí)，據(jù) 31 個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例 35298 例，其中重癥病例 253 例。
隨著近期感染人數(shù)的持續(xù)上升，做好收治重癥患者的準(zhǔn)備成為了當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要工作之一。
12 月 9 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長(zhǎng)焦雅輝表示， 要求三級(jí)醫(yī)院綜合 ICU 達(dá)到床位總數(shù) 4% 的比例。 對(duì)于各個(gè)?？?ICU，要按照綜合 ICU 的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行擴(kuò)容改造和建設(shè)。再按照床位總數(shù) 4% 的比例改造可轉(zhuǎn)換 ICU 床位，需要的時(shí)候，可以在 24 小時(shí)內(nèi)迅速轉(zhuǎn)換成重癥 ICU 的資源，保證綜合 ICU 和可轉(zhuǎn)換 ICU 能夠達(dá)到床位總數(shù)的 8%。所有這些擴(kuò)容和改造工作，要求各地務(wù)必在 12 月底之前完成。
不久前，北京地壇醫(yī)院副院長(zhǎng)陳效友接受媒體采訪時(shí)表示，醫(yī)療資源放開后，地壇今后將只接收經(jīng)專家評(píng)估后轉(zhuǎn)診的重癥和危重癥患者。
對(duì)重癥患者收治的不斷調(diào)整，是山雨欲來風(fēng)滿樓，還是未雨綢繆早當(dāng)先？
重癥、危重癥比例降至 0.18%
《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》（下稱「第九版」）中對(duì)「重型」、「危重型」分別做了定義。
圖源：《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》
中國(guó) 疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席專家吳尊友在「《財(cái)經(jīng)》年會(huì) 2023：預(yù)測(cè)與戰(zhàn)略」上表示，新冠重癥、危重癥的比例從 2020 年的 16.47% 下降到去年的 3.32%， 「今年至 12 月 5 號(hào)，是 0.18%。」
國(guó)外的疫情數(shù)據(jù)也呈現(xiàn)了相同的下降趨勢(shì)。新加坡衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)顯示，過去 28 天，需要補(bǔ)充氧氣的患者占比 0.3%，住進(jìn) ICU 的占比 0.04%，死亡率 0.01%。
圖源：新加坡衛(wèi)生部
這樣的變化既源于變異株的不同特性，也得益于更廣的疫苗覆蓋率。 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心周報(bào)上線了一項(xiàng)由上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院張文宏教授和馬昕教授領(lǐng)銜的多中心臨床隨訪研究， 對(duì)上海疫情中 33816 名非重癥 Omicron 感染者的研究顯示，僅 22 人進(jìn)展為重癥，總體重癥率為 0.065%， 這些患者都存在風(fēng)險(xiǎn)因素，平均年齡相對(duì)更高，未接種疫苗的比例更大 。與 2020 年初武漢爆發(fā)疫情時(shí)相比，Omicron 感染的個(gè)人發(fā)展為重癥、危重癥的幾率要小得多。 [1]
不少研究都表明，和最初的毒株相比，Omicron 導(dǎo)致的新冠在臨床表現(xiàn)上已經(jīng)有了很大的不同。
武漢疫情之初， 「病程進(jìn)展快」是新冠危重癥患者的常見特征 ，驟降的氧飽和度讓診療一度陷入焦灼。根據(jù)新冠患者的尸檢和病理報(bào)告，其肺泡腔內(nèi)會(huì)出現(xiàn)漿液、纖維蛋白等滲出物，使肺的通氣和換氣功能都受到影響。
當(dāng)滲出物還未包裹或完全堵塞肺泡時(shí)，患者的肺部還尚存氣體交換功能，氧飽和度看似正常。而一旦滲出物充滿肺泡，或者患者翻身動(dòng)一動(dòng)后氧耗變大，氧飽和度就掉的特別快。
到了 Omicron 流行時(shí)期，情況已經(jīng)有所不同。韓國(guó)一項(xiàng)研究評(píng)估了 Delta 和 Omicron 變體之間胸部 CT 成像的差異，受試者中只有 32% 的 Omicron 感染者在 CT 上具有典型的磨玻璃陰影，而 Delta 感染者中這一比例為 57%。 [2] 另一項(xiàng)研究指出，與 Delta 相比，Omicron 損害肺部而導(dǎo)致肺炎和呼吸窘迫的病例更少。[1]
一位 Delta 感染者的胸部 CT，66 歲，女性
一位 omicron 感染者的胸部 CT，77 歲，男性
圖源：參考文獻(xiàn) 2
臨床上也觀察到了同樣的特點(diǎn)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任鐘鳴表示， 「初代的毒株還是以肺炎為主要表現(xiàn)，但 Omicron 的病人更多出現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病的加重，或者是免疫力低下從而發(fā)展成為肺炎?！?/strong>
「對(duì)肺炎的治療原則沒有變化，還是積極肺保護(hù)的機(jī)械通氣的或者呼吸支持的原則，再加上抗病毒的治療、生命支持治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療。如果是因?yàn)樵谢A(chǔ)病的加重，那就集中糾正原有基礎(chǔ)病的對(duì)癥處理?！?/p>
盡管重癥、危重癥率已經(jīng)不斷下降，但個(gè)體的生命遠(yuǎn)不止于數(shù)學(xué)計(jì)算下得到的百分比， 對(duì)于我國(guó)龐大的人口基數(shù)來說，即使重癥率很低，對(duì)重癥患者的管理依然不容小覷。 鐘鳴說，「我們?nèi)耘f可能在短時(shí)間內(nèi)需要收治一個(gè)絕對(duì)數(shù)比較大的重癥群體，這對(duì)醫(yī)療資源無(wú)疑是一個(gè)挑戰(zhàn)?！?/p>
此前，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的要求，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要接診核酸陽(yáng)性的患者，尤其不得以沒有核酸為由推諉危重癥患者。要根據(jù)病情、患者主訴收治，不得以核酸陰性陽(yáng)性區(qū)分，完全出于醫(yī)療需要接診。
鐘鳴表示，科室里還沒有收治過一例新冠重癥患者?！改壳吧虾?yīng)該還處于疫情窗口期，可能要再過兩三個(gè)禮拜才會(huì)達(dá)到高峰，現(xiàn)在 ICU 還沒有感受到挑戰(zhàn)?！?/p>
各地對(duì) ICU 的改造和擴(kuò)建也都在快馬加鞭的進(jìn)行中。
黑龍江省某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師常安（化名）介紹，目前醫(yī)院準(zhǔn)備的綜合 ICU 病床已滿足 4% 的要求，其他科室的?？?ICU 也已經(jīng)做好準(zhǔn)備，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)化為綜合 ICU。
同時(shí)，對(duì)于非新冠的 ICU 住院病人，也要最大限度降低這部分脆弱人群的院感發(fā)生。國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長(zhǎng)焦雅輝在發(fā)布會(huì)上表示，無(wú)論是住院區(qū)域、門診區(qū)域，還是急診區(qū)域，都要設(shè)置核酸陽(yáng)性區(qū)和核酸陰性區(qū)，包括住院病房。
鐘鳴介紹，目前院內(nèi)陽(yáng)性和非陽(yáng)性的重癥患者分設(shè)了兩個(gè)獨(dú)立的病區(qū)，從物理空間上進(jìn)行隔離。醫(yī)護(hù)人員也在此基礎(chǔ)上分為兩批團(tuán)隊(duì)，各自獨(dú)立工作。
逐漸消弭的爭(zhēng)議
而那些疫情之初對(duì)重癥患者診療的爭(zhēng)議，也隨著經(jīng)驗(yàn)的增加而逐漸明朗。
新冠導(dǎo)致的病毒性肺炎是自限性疾病，需要等機(jī)體自身排出病毒，藥物治療的效果很有限。對(duì)于病情重的患者，即使治療給到極限，他們的病情進(jìn)展依然維持不住。
在 ICU，對(duì)新冠病人首當(dāng)其沖的就是呼吸支持，針對(duì)危重患者氧飽和度驟然下降這一現(xiàn)實(shí)，插管的時(shí)機(jī)曾引發(fā)討論。
第六版診療方案中的指征是，對(duì)于高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)通氣 1～2 小時(shí)內(nèi)病情無(wú)改善甚至惡化的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定的專家共識(shí)建議：在中-重度 ARDS（PaO2/FiO2≤150mmHg）或高流量鼻導(dǎo)管吸氧 （HFNC）和無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）治療失敗患者中首選有創(chuàng)機(jī)械通氣。
圖源：《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》
而南方醫(yī)科大學(xué)在早期的一項(xiàng)研究中指出， 發(fā)現(xiàn)患者插管前 24h 內(nèi)動(dòng)脈血?dú)庋醴謮汉兔}氧飽和度普遍較低，明顯低于相關(guān)文件和專家共識(shí)的建議 。臨床實(shí)際救治過程中，患者的插管時(shí)機(jī)偏晚，即使成功插管，后期救治難度較大，病死率較高。 [3]
疫情初期，麻醉醫(yī)生張逸（化名）曾表示，自己接觸到的新冠患者病情惡化速度快，氧飽和度 90% 以下者很難維持較長(zhǎng)時(shí)間：「所以我個(gè)人認(rèn)為，患者的氧飽和度在 90%～95% 之間的時(shí)候就可以考慮盡早插管，讓肺部得到休息。」
得益于過去既往經(jīng)驗(yàn)形成的指標(biāo)，常安說，現(xiàn)在對(duì)符合條件的患者就會(huì)進(jìn)行有創(chuàng)通氣， 「新冠患者和其他重癥患者一樣，不需要在插管指標(biāo)和其他呼吸衰竭的常用指標(biāo)上做區(qū)分。」
鐘鳴表示，目前在診療中，除了傳統(tǒng)的血氧、二氧化碳等指標(biāo)，現(xiàn)在會(huì)更重視呼吸驅(qū)動(dòng)?！负粑?qū)動(dòng)過強(qiáng)，自主呼吸也會(huì)對(duì)肺造成損傷，即自戕性的肺損傷，或者叫病人自主呼吸導(dǎo)致的肺損傷。這在新冠重癥患者和非新冠的 ARDS 患者中都比較常見。所以我們現(xiàn)在插管的指征更多圍繞著這些預(yù)防這種繼發(fā)性的損害而定。」
另一方面，《第九版》中還提到，對(duì)具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型，重型和危重型患者，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于 12 小時(shí)。
但部分研究指出，清醒俯臥位通氣并不能夠改善新冠危重患者的死亡率。今年一項(xiàng)發(fā)表在 The Lancet Respiratory Medicine 的論文顯示，盡管不能證明對(duì)死亡率有影響， 但 在與新冠相關(guān)的急性低氧性呼吸衰竭患者中，清醒俯臥位減少了插管的需要。 [4]
常安表示，「清醒俯臥位是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)很低的操作，只是趴一會(huì)兒，不會(huì)造成病人病情的特別變化。并且也是一個(gè)不需要花多少錢的操作，即便有觀點(diǎn)認(rèn)為沒有好處，我個(gè)人覺得也沒有壞處?！?/p>
此外，對(duì)于重癥患者的激素治療，醫(yī)生們?nèi)匀槐３种?jǐn)慎。
在第一版診療方案中，「糖皮質(zhì)激素」被放置在「一般治療」中：「根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5 天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍（糖皮質(zhì)激素類藥物的一種）1～2 mg/kg·d（每天每公斤體重不超過 12 mg）」
第四版診療方案更新后，「糖皮質(zhì)激素治療」從「一般治療」中刪除，只被列入「重型、危重型病例治療」的「其他治療措施」一項(xiàng)中。在現(xiàn)行的《第九版》中，激素在重型、危重型患者中的使用指征限定在「對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)（不超過 10 日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松 5mg/日或甲潑尼龍 40mg/日，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用?！?/p>
一項(xiàng)對(duì)住院新冠患者的研究（預(yù)印本）表明，對(duì)于未接受瑞德西韋治療的患者，地塞米松的使用與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著相關(guān)性。 [5] 而另一項(xiàng)研究則警告，更高劑量的皮質(zhì)類固醇可能與嚴(yán)重和危重老年新冠患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)。 [6]
常安說，實(shí)際在應(yīng)用激素治療的時(shí)候，也要對(duì)新冠患者分一下型?！副M管診斷上可能都是新冠導(dǎo)致的 ARDS，但也會(huì)有部分患者對(duì)激素反應(yīng)好，部分患者發(fā)生副作用，我個(gè)人認(rèn)為還是需要謹(jǐn)慎，不能一概而論?！?/p>
抗疫進(jìn)入第三年，對(duì)重癥患者的治療早已脫離摸著石頭過河的階段。鐘鳴說，「 世界范圍內(nèi)大量的基礎(chǔ)和臨床研究讓醫(yī)生面對(duì)患者時(shí)有了更多的把握，對(duì)單個(gè)新冠重癥患者的治療已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。
但是無(wú)論如何，一個(gè)新冠重癥患者的治療還是非常消耗醫(yī)療資源的，它的復(fù)雜程度遠(yuǎn)高于輕癥、普通型的治療。」
全國(guó)的重癥醫(yī)生僅有 8.05 萬(wàn)人，國(guó)家衛(wèi)健委要求「對(duì)其他?？?ICU 的醫(yī)務(wù)人員，重點(diǎn)是內(nèi)科、急診科、兒科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，都要進(jìn)行綜合 ICU 知識(shí)技能方面的訓(xùn)練和培訓(xùn)，確保在需要的時(shí)候，能夠快速補(bǔ)充到重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)隊(duì)伍當(dāng)中。」
常安說，「有病床、有儀器，還不足以解決問題。 需要一些具備重癥醫(yī)學(xué)理念和基本功的醫(yī)生，才能將這些設(shè)備和床位的作用發(fā)揮到最大。 」
致謝：本文經(jīng) 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任 鐘鳴 專業(yè)審核
策劃：yuu. | 監(jiān)制：gyouza
題圖來源：
參考資料：
[1] Ma X, Ai J, Cai J, et al. Dynamic Disease Manifestations Among Non-Severe COVID-19 Patients Without Unstable Medical Conditions: A Follow-Up Study—Shanghai Municipality, China, March 22–May 03, 2022[J]. China CDC Weekly, 2022, 4: 1-6.
[2] Yoon SH, Lee JH, Kim BN. Chest CT Findings in Hospitalized Patients with SARS-CoV-2: Delta versus Omicron Variants. Radiology. 2022 Jun 28:220676. doi: 10.1148/radiol.220676. Epub ahead of print. Erratum in: Radiology. 2022 Nov;305(2):E66.
[3] 王加芳,盧凡,周明星,戚忠,陳治軍.重型和危重型COVID-19患者實(shí)施氣管插管的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2020,40(03):337-341.
[4] Li J, Luo J, Pavlov I, et al. Awake prone positioning for non-intubated patients with COVID-19-related acute hypoxaemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis[J]. The Lancet Respiratory Medicine, 2022.
[5] Zhou R, Johnson KE, Rousseau JF, Rathouz PJ; N3C Consortium. Comparative Effectiveness of Dexamethasone in Treatment of Hospitalized COVID-19 Patients during the First Year of the Pandemic: The N3C Data Repository. medRxiv [Preprint]. 2022 Oct 24:2022.10.22.22281373.
[6] Scialò F, Mariniello DF, Nigro E, Komici K, Allocca V, Bianco A, Perrotta F, D'Agnano V. Effects of Different Corticosteroid Doses in Elderly Unvaccinated Patients with Severe to Critical COVID-19. Life (Basel). 2022 Nov 18;12(11):1924.