本文作者：吞吞
產(chǎn)科比以往更少了幾聲啼哭。
「以前本院各科的醫(yī)生護(hù)士都會(huì)來產(chǎn)科生，這幾年來問的人都沒幾個(gè)了。」建檔人數(shù)變少、新生兒數(shù)量下降，蘇麗娜明顯感覺到，產(chǎn)科顯得有些安靜。
全國各地的產(chǎn)科一同經(jīng)歷的這場寒冬，在數(shù)據(jù)上得到了清晰的印證。
國家統(tǒng)計(jì)局最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2022 年全年出生人口 956 萬人，人口出生率為 6.77‰；死亡人口 1041 萬人，人口死亡率為 7.37‰。人口自然增長率為 -0.60‰，這是 61 年以來我國首次出現(xiàn)人口負(fù)增長。
分娩量下降近半，從「沒床位」到「床等人」
春節(jié)過后，各科室的手術(shù)量和門診量都逐漸回升甚至激增，但上升的暖風(fēng)似乎并未吹進(jìn)產(chǎn)科，新生兒數(shù)量仍在持續(xù)減少。
蘇麗娜所在的是河北省某民營醫(yī)院，上個(gè)月的分娩量大約 60 多例，「月初統(tǒng)計(jì)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，這個(gè)月預(yù)產(chǎn)期的人比上個(gè)月還要少?！?/strong>
上海浦東新區(qū)某三級醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生伊然表示，浦東新區(qū)總分娩率的大概少了 3%，各個(gè)醫(yī)院因?yàn)橐咔榈挠绊懹械臏p少，有的增多。「比如疫情期間，定點(diǎn)醫(yī)院的分娩率就明顯減少、腰斬甚至下降 70～80%，但同時(shí)非定點(diǎn)的專科醫(yī)院和私立醫(yī)院都有一定升高?！?/p>
疫情如同掉落在房間里的針，愈發(fā)凸顯了產(chǎn)房近幾年的空曠。
蘇麗娜回憶，十幾年前初來產(chǎn)科的時(shí)候，科室里一共兩個(gè)醫(yī)生，每天門診量 50～60，一天下來就要建十幾個(gè)檔。
2016 年起，二孩政策正式開始實(shí)施，當(dāng)年新增人口達(dá)到新世紀(jì)峰值，那一年 1786 萬個(gè)孩子在中國降生。17 年，蘇麗娜所在醫(yī)院的新生兒數(shù)量達(dá)到了近 2000 例。但下滑的跡象也從此刻初顯，「18 年的時(shí)候差不多一年新生兒的數(shù)量是 1400 個(gè)，19 年就只有 1000 出頭，去年差不多 900 多，平均下來每個(gè)月不到 100 個(gè)新生兒。」
不僅是蘇麗娜個(gè)人的感受，全國多地醫(yī)院產(chǎn)科都出現(xiàn)類似趨勢。自 2016 年以來，我國新生兒數(shù)量持續(xù)下降，出生率從 13.57‰ 一路滑落至今年的 6.77‰，全國新生兒數(shù)量不過千萬。
2013～2021 年我國人口出生率、死亡率和自然增長率變化
國家衛(wèi)健委 2021 年公布的數(shù)據(jù)顯示，「十三五」時(shí)期，我國生育旺盛期婦女（20～34 歲）年均減少 340 萬，目前中國育齡婦女（15～49 歲）大概 3.3 億，到 2050 年預(yù)計(jì)下降到 2.0～2.4 億。
宏觀數(shù)據(jù)的變化，也體現(xiàn)在產(chǎn)科的病床周轉(zhuǎn)率中。
生育高峰那幾年，匆忙和緊張是產(chǎn)科的主旋律?！高B軸轉(zhuǎn)上下手術(shù)臺(tái)，病人生完孩子也沒見到醫(yī)生」、「在電梯門口和病例討論教室加床」、「危重孕婦跑遍全市都找不到醫(yī)院收」等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。2012 年，蘇麗娜自己的孩子降生，回想那一年的產(chǎn)科，「病房很滿、想有個(gè)床位都很難」是她最深的印象。
加快床位周轉(zhuǎn)率以容納更多產(chǎn)婦安全生產(chǎn)，是當(dāng)時(shí)產(chǎn)科的應(yīng)對之法。伊然說，「以前差不多順產(chǎn) 1～2 天、剖宮產(chǎn) 3 天左右就會(huì)讓產(chǎn)婦出院了?！?/p>
而這幾年，不少二胎媽媽們都感嘆床位的寬裕。單人間可能還略搶手，但雙人間基本都能住上，三人及以上的病房更是不用排隊(duì)，常常有空床。
丁香園用戶的評論
「現(xiàn)在也不著急辦出院，產(chǎn)婦如果恢復(fù)慢，可以酌情再住一段時(shí)間?！挂寥徽f，「目前基本上順產(chǎn)的 3 天左右、剖宮產(chǎn) 5 天左右出院?！?/p>
基層醫(yī)院受到?jīng)_擊，大醫(yī)院開始「搶」病人
「建檔一號難求」是生育高峰期的產(chǎn)婦們的集體記憶。每日限號、早起排隊(duì)，想要在口碑好一點(diǎn)的大三甲醫(yī)院建檔生產(chǎn)，難度甚至不亞于搶到一張春運(yùn)回家的火車票。
而現(xiàn)在，伊然覺得「已經(jīng)完全不一樣了」。不僅建檔非常方便，以往人滿為患的大醫(yī)院，也不得不開始為爭取更多病人而努力。
以上海為例，目前上海建檔實(shí)行「大小卡」制度。小卡，即上海市孕產(chǎn)婦健康手冊，確認(rèn)懷孕后在社區(qū)醫(yī)院建立檔案，記錄下基本資料；大卡，即孕婦在產(chǎn)檢、生產(chǎn)醫(yī)院的建檔記錄，通常在小卡辦理后再前往醫(yī)院掛號登記辦理大卡。
伊然說，這幾年，部分醫(yī)院為了能夠聚集更多的病人，常常在孕產(chǎn)婦「小卡」還沒來得及辦時(shí)，直接在做檢查之后給建「大卡」。
整體分娩量減少，高等級醫(yī)院更傾向于積極爭取，病人向上轉(zhuǎn)診加強(qiáng)，基層醫(yī)院則更可能因?yàn)榧夹g(shù)、服務(wù)水平不足而流失病人。
天津一家基層醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生張理然舉了個(gè)例子，「我們有個(gè)病人有脊髓損傷史，在我們醫(yī)院做剖宮產(chǎn)其實(shí)完全沒問題，做全麻就可以。但她的家人一說想到市里，市里馬上就把住院證給他開好、預(yù)約住院了，我們都就覺得非常吃驚。之前我們的病人有往市里轉(zhuǎn)的，經(jīng)常轉(zhuǎn) 10 個(gè)病人會(huì)回來 4 個(gè)?！?/p>
對基層醫(yī)院來說，分娩量是產(chǎn)科主要的營收手段。當(dāng)建檔更方便、向上轉(zhuǎn)診更容易、產(chǎn)婦向更高等級的醫(yī)院流動(dòng)，寒冬里的基層醫(yī)院受到了更大的沖擊。
公開數(shù)據(jù)顯示，2016 年，全面二孩政策開放時(shí)，天津當(dāng)?shù)刂a(chǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量為 92 家，去年僅為 60 家。「有些技術(shù)水平偏弱的基層醫(yī)院，甚至直接將產(chǎn)科取消，只留下婦科科室。」張理然表示。
蘇麗娜觀察到，這幾年產(chǎn)科的人員流動(dòng)比以前更加頻繁，一些老員工也紛紛離職?！刚w的分娩量都下降了，收入相比以前也沒那么理想?！?/p>
而妊娠周期又意味著，這樣的影響在一段時(shí)間內(nèi)可能仍然會(huì)持續(xù)。伊然解釋，去年上半年上海封控期間，很多外地產(chǎn)婦無法來上海建檔建卡，「那八九個(gè)月之后，她們也就不會(huì)在我們這里生產(chǎn)?！箤τ谶@次感染潮給產(chǎn)科帶來的影響，醫(yī)生們都表示還需要長期觀望。
生育結(jié)構(gòu)改變，生育困難增加
生育率下降的同時(shí)，我國的生育結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化，高齡、再生育產(chǎn)婦比例明顯增加。
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國適齡人口初婚年齡不斷推遲，女性平均初婚年齡 26.3 歲，初育年齡推遲至 27.2 歲。育齡婦女生育意愿持續(xù)走低，2021 年平均打算生育子女?dāng)?shù)為 1.64 個(gè)，低于往年。
蘇麗娜觀察到，產(chǎn)婦中一胎的比例明顯減少。「以前科室里可能一半都是初產(chǎn)婦，現(xiàn)在大部分都是來生二胎、三胎的。」
孕婦建檔后，根據(jù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)高低會(huì)被賦予不同顏色的標(biāo)簽。綠色代表沒有妊娠合并癥及并發(fā)癥，妊娠風(fēng)險(xiǎn)低。而黃色、橙色、紅色則意味著妊娠風(fēng)險(xiǎn)的遞進(jìn)。每個(gè)月產(chǎn)科報(bào)質(zhì)控時(shí)，蘇麗娜發(fā)現(xiàn)有差不多五分之一都是 35 歲以上的高齡產(chǎn)婦，「四十歲以上的，每個(gè)月也都能遇上幾個(gè)?！?/p>
35 歲是女性生育能力的一個(gè)分水嶺，女性的生育能力在最佳年齡過后會(huì)逐漸下滑，醫(yī)學(xué)上也稱為「折棍現(xiàn)象」。
而隨著有生育意愿的女性年齡逐漸升高，「生育困難」成了繞不開的話題。
北京大學(xué)第三醫(yī)院喬杰院士、國家衛(wèi)生健康委婦幼司司長宋莉、四川大學(xué)全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室朱軍教授團(tuán)隊(duì) 2022 年在柳葉刀發(fā)表了《中國女性生殖、孕產(chǎn)婦、新生兒、兒童和青少年健康特邀重大報(bào)告》。報(bào)告中指出，1990 年，中國約有 9% 的夫婦被診斷為不孕（指一年以上無保護(hù)性行為中仍不能懷孕），86 項(xiàng)全國生殖健康調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國不孕患病率從 2007 年的 11.9% 上升到 2010 年的 15.5%。
2009～2017 年中國輔助生殖技術(shù)變化趨勢
「一方面是年輕女性生育意愿降低，目前臨床比較愿意生的高齡、再生育產(chǎn)婦，則可能面臨生育困難的問題?！股虾Ｐ氯A醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師陸小溦介紹。
門診統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，尋求輔助生殖技術(shù)幫助的女性平均年齡在逐漸增加，「最開始大概是 30 出頭，現(xiàn)在慢慢朝 35 歲靠攏了?！?/p>
陸小溦接診過一個(gè)想做試管嬰兒的病人，41 周歲時(shí)初婚后想要一個(gè)孩子，而此時(shí)受限于卵巢功能，自然懷孕困難，試管嬰兒也經(jīng)歷了好幾輪失敗。
另一個(gè)病人，10 年前懷孕時(shí)沒有留下寶寶，覺得還沒做好準(zhǔn)備?；颊呓趮D科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜病變，「她擔(dān)心可能失去生育的能力，就來門診找我想辦法。這時(shí)候她已經(jīng) 43 歲了?！?/p>
對于建議將不孕不育治療納入免費(fèi)醫(yī)療的提案，此前國家醫(yī)保局回應(yīng)稱，將逐步把適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶p輕不孕不育患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
輔助生殖技術(shù)中，試管嬰兒技術(shù)是服務(wù)和收入的大頭。一次試管嬰兒包括促排卵、取卵、體外受精、胚胎移植、冷凍、復(fù)蘇、囊胚培養(yǎng)等過程。陸小溦回憶，在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作 20 年以來，相關(guān)項(xiàng)目的價(jià)格不升反降，「最開始一輪下來的助孕費(fèi)用需要 3～4 萬，現(xiàn)在病人花 2～3 萬、甚至 2 萬不到左右就能做一輪。但由于困難患者增加，1～2 輪搞不定的病人多了，總體費(fèi)用可能是上升的?！?/strong>
「實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目的費(fèi)用基本是固定的，主要的差距在于促排卵方案和用藥?！龟懶战榻B。國家醫(yī)保局在回應(yīng)中表示，目前已將符合條件的生育支持藥物，如部分促排卵藥品納入醫(yī)保支付范圍。
目前全國大部分省市，輔助生殖仍然屬于自費(fèi)項(xiàng)目。以上海為例，生殖醫(yī)學(xué)中心從掛號開始就使用自費(fèi)卡，全流程都沒有可以報(bào)銷的項(xiàng)目。
隨著女性年齡的增長，輔助生殖的成功率逐漸降低，超過 42 周歲的女性每移植周期成功率可能不到 10%。陸小溦說，「生一個(gè)孩子的成本越來越高，這可能也是大家希望進(jìn)醫(yī)保的原因?！?/p>
文中 張理然、伊然 為化名