近年來，惠民保作為醫(yī)療保障的補(bǔ)充層，正在發(fā)揮越來越重要的作用。全國政協(xié)委員，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授、副院長孫潔在接受中國證券報記者采訪時表示，當(dāng)前惠民保面臨參保、賠付等方面的多個問題。對此，建議實行基于按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)，改善參保人群結(jié)構(gòu)，提升產(chǎn)品體驗。
改善參保人群結(jié)構(gòu)
對于惠民保當(dāng)前面臨的問題，孫潔表示，參保問題方面，主要面臨參保率不足、參保人群結(jié)構(gòu)不良的問題。賠付問題方面，主要面臨賠付率不穩(wěn)定、賠付不均、過度醫(yī)療風(fēng)險的問題。
對此，孫潔建議，實行基于DRG/DIP按病組支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)。這樣在產(chǎn)品設(shè)計階段，可以決定哪些疾病需要納入賠付范圍，并自由調(diào)整各類疾病的賠付金額。該產(chǎn)品形態(tài)更貼近基本醫(yī)保的管理模式，提升了醫(yī)保局對惠民保的管理和指導(dǎo)空間。
孫潔認(rèn)為，按病組賠付的產(chǎn)品形態(tài)有利于改善參保人群結(jié)構(gòu)。產(chǎn)品可以對年輕群體關(guān)注度高的疾病如運(yùn)動損傷的手術(shù)等提高賠付額度。“這樣年輕人、健康群體能夠?qū)崒嵲谠诳吹缴磉叴嬖谫r付，提升產(chǎn)品對年輕群體的吸引力，提高健康群體留存率?！彼龑τ浾哒f。
孫潔還認(rèn)為，在充分測算的前提下，各類經(jīng)篩選后的病種固定的賠付金額能有效控制賠付成本，無需再對產(chǎn)品設(shè)定免賠額。一旦被保險人因指定的診斷住院或進(jìn)行手術(shù)即可獲賠，可以大幅提升患者的產(chǎn)品體驗。
加強(qiáng)制度建設(shè)
“惠民保的發(fā)展涉及多個部委，應(yīng)明確參與各方的角色與責(zé)任?！睆幕菝癖５恼w發(fā)展來看，孫潔建議，發(fā)布支持與規(guī)范惠民保的中央層面政策文件。同時，通過部門聯(lián)動加強(qiáng)對惠民保的支持。
具體而言，她建議明確地方醫(yī)保局應(yīng)參與支持惠民保的健康可持續(xù)發(fā)展，確?；菝癖．a(chǎn)品與基本醫(yī)保銜接。
在產(chǎn)品設(shè)計方面，孫潔建議，在參保人覆蓋上，對既往癥和老年人群可?？少r；在特藥清單設(shè)計上，考慮當(dāng)?shù)匦枨?、臨床、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素；確保特藥清單與基本醫(yī)保目錄的更新同步調(diào)整，鼓勵覆蓋醫(yī)保外的創(chuàng)新藥品。
孫潔還建議，提升理賠便利性。加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算體系與惠民保理賠體系的對接，減少重復(fù)賠付。完善更為便民的理賠措施，包括“一站式理賠”、異地費用理賠結(jié)算等。
“應(yīng)完善政府對惠民保生命周期全過程的支持與監(jiān)管?！睂O潔強(qiáng)調(diào)，在產(chǎn)品設(shè)計與開發(fā)階段，應(yīng)鼓勵數(shù)據(jù)共享，在保障數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上向保險公司共享部分醫(yī)保數(shù)據(jù)，幫助保險企業(yè)做好產(chǎn)品精算和風(fēng)險控制。