處在醫(yī)療體系“夾心層”的二級公立醫(yī)院,收不抵支壓力正在加大。
近日,國家衛(wèi)健委辦公廳公布《關(guān)于2021年度全國二級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》。全國共有5456家二級醫(yī)院參與該年“國考”,基本覆蓋全國所有二級公立醫(yī)院?!皣肌背煽儐物@示,在二級公立醫(yī)院總體運行平穩(wěn)的背景下,當(dāng)年仍有43.87%的醫(yī)院出現(xiàn)了虧損情況,該比例與上一年基本相當(dāng)。
長年運營艱難之下,部分城市二級公立醫(yī)院已經(jīng)或正在轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)。第一財經(jīng)注意到,在最新出爐的“國考”名單中,較早支持二級公立醫(yī)院由綜合性轉(zhuǎn)型為專科醫(yī)院的北京、上海等地,當(dāng)?shù)鼐C合性和專科二級公立醫(yī)院占比已基本相當(dāng)。
另一方面,以縣醫(yī)院為主體的二級公立醫(yī)院在鄉(xiāng)村地區(qū)的作用進(jìn)一步凸顯。最新“國考”監(jiān)測顯示,旗縣二級公立醫(yī)院的??颇芰φw優(yōu)于城市二級公立醫(yī)院。
對于城市和農(nóng)村地區(qū)二級醫(yī)院發(fā)展的分化情況,廣東省醫(yī)院協(xié)會顧問、艾力彼醫(yī)院管理中心主任莊一強對第一財經(jīng)分析稱,在城市地區(qū),區(qū)級二級公立醫(yī)院的功能比較“雞肋”,它既不如社區(qū)醫(yī)院可及,有些服務(wù)水平又比不上三級醫(yī)院,政府投入力度也弱于一頭一尾,故而亟需錯位發(fā)展,以更好匹配需求,真正發(fā)揮分診作用;但在農(nóng)村,二級公立醫(yī)院則起到“守門人”作用,是實現(xiàn)“看病不出縣”的關(guān)鍵。
經(jīng)營壓力大、招不到高層次人才
根據(jù)國家衛(wèi)健委2019年印發(fā)的《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》,二級醫(yī)院在“收支結(jié)構(gòu)”評價中,有5個國家監(jiān)測指標(biāo),分別為醫(yī)療盈余率、資產(chǎn)負(fù)債率、人員經(jīng)費占比、萬元收入能耗占比和醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫(yī)療收入比例。
2021年“國考”監(jiān)測結(jié)果顯示,2021年度二級公立醫(yī)院整體能力雖穩(wěn)步增強,但部分二級公立醫(yī)院仍存在內(nèi)部管理能力不足的情況。
具體來看,在能耗支出方面,2021年全國二級公立醫(yī)院萬元收入能耗支出為126.89元,較2020年有所上升,且明顯高于三級公立醫(yī)院萬元收入能耗支出(90.53元),部分二級公立醫(yī)院的萬元能耗占比多年來一直位于相對較高的水平。
在運營管理方面,在二級公立醫(yī)院總體運行平穩(wěn)的背景下,仍有43.87%的醫(yī)院出現(xiàn)了虧損情況。
分區(qū)域來看,北方地區(qū)二級醫(yī)院“收不抵支”情況更甚。當(dāng)年,西北、東北地區(qū)二級公立醫(yī)院的醫(yī)療盈余率明顯低于其他地區(qū),且區(qū)域內(nèi)醫(yī)療盈余為負(fù)的二級公立醫(yī)院比例相對較高。
與此同時,二級公立醫(yī)院“運營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化水平仍需進(jìn)一步提升”,也體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力以及醫(yī)院管理水平上。
比如,在人員結(jié)構(gòu)方面,2021年二級公立醫(yī)院的麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師數(shù)量雖較2020年有一定程度增長,但增長的速度低于二級公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師整體的增長速度。此外,仍有個別二級公立綜合醫(yī)院尚未配備麻醉、兒科或病理醫(yī)師,或緊缺醫(yī)師占比明顯低于全國平均水平。
“二級公立醫(yī)院部分??漆t(yī)師數(shù)量的增長情況不如執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師,意味著更高水平的醫(yī)生招不到或者不愿意來?!鼻f一強解釋稱,從學(xué)歷來看,“醫(yī)師”至少需要是5年制的本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生,而“助理醫(yī)師”則可為四年制的大專生乃至三年制的中專生。
在他看來,二級醫(yī)院新增高學(xué)歷人才占比低的背后,至少有三點原因:一是三級醫(yī)院的虹吸效應(yīng);二是為減低經(jīng)營成本,二級醫(yī)院或存在主動增加助理醫(yī)師比例,以減少員工工資開支;三是麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)等科室,在綜合醫(yī)院中,屬于盈利水平較差的科室,在醫(yī)務(wù)人員績效考核中處于相對劣勢。相較于三級醫(yī)院,二級醫(yī)院此類情況或更嚴(yán)峻。雖然近年來,公立醫(yī)院在推行薪酬體制改革,但仍然有部分相關(guān)科室醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)崗。
“高水平人口缺口大,將進(jìn)一步桎梏二級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的提升。從需求側(cè)來看,患者也會更傾向于前往三級醫(yī)院?!鼻f一強稱。
城市二級公立醫(yī)院:轉(zhuǎn)型、升級或消失
陜西山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才告訴第一財經(jīng),2021年,超四成二級公立醫(yī)院虧損是業(yè)界意料之中的事情。
他認(rèn)為,原因之一是新冠疫情的影響,該影響在上一年已顯現(xiàn),并有可能在2022年進(jìn)一步加深二級公立醫(yī)院的虧損。
根據(jù)上一年的“國考”結(jié)果,虧損二級公立醫(yī)院的比例增加超16個百分點。在虧損醫(yī)院中,7.51%的二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過100%,49.53%的二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過50%。
針對新冠疫情帶來的負(fù)面影響,最新的“國考”通報中明確了下一步的工作安排:加強部門間協(xié)調(diào),研究建立公立醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件科學(xué)合理的補償機制。
不過,徐毓才也提到,即便是在新冠疫情暴發(fā)之前,二級公立醫(yī)院的生存壓力已日益顯著。在此背景下,主動或被動探索轉(zhuǎn)型的城市二級綜合性醫(yī)院不在少數(shù)。他們之中,有的成了??漆t(yī)院,有的成了康復(fù)機構(gòu)、老年護(hù)理醫(yī)院,有的成了區(qū)域性的醫(yī)療中心,還有的變?yōu)槿夅t(yī)院托管對象。
北京和上海是較早推動二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的城市,當(dāng)?shù)氐母母镆仓饾u顯現(xiàn)成效。
2017年,北京啟動“醫(yī)藥分開綜合改革”,深化藥品零加成銷售政策。此后,曾被稱為“開藥醫(yī)院”的二級公立醫(yī)院,面臨著更大經(jīng)營壓力。
彼時,時任北京市衛(wèi)生計生委主任的雷海潮在接受媒體采訪時曾表示,二級醫(yī)院的發(fā)展受到一定程度的挑戰(zhàn),“我們現(xiàn)在鼓勵大家看家庭醫(yī)生,看基層醫(yī)院,如果80%患者(的?。┰诨鶎泳湍芙鉀Q,剩余的問題可以通過醫(yī)療聯(lián)合體轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院?!?/p>
但這并不是說二級醫(yī)院在整個醫(yī)療體系中就失去了作用。雷海潮說,隨著社會的發(fā)展和需求,人們對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性醫(yī)院的需求增加,還有需要到家里、到社區(qū)進(jìn)行長期護(hù)理的醫(yī)生資源是短缺的,在北京看知名專家是一大難點,失能后的老年人的醫(yī)學(xué)照料更難。當(dāng)年起,北京市將推動更多的二級醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心向康復(fù)性醫(yī)院轉(zhuǎn)型,向護(hù)理轉(zhuǎn)型,適應(yīng)老齡化和急性期過后的病人的需求。
同一年,上海發(fā)布《上海市老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展“十三五”規(guī)劃》,其中亦提到,支持部分二級醫(yī)院向康復(fù)醫(yī)院或護(hù)理院轉(zhuǎn)型,形成本區(qū)域內(nèi)的老年醫(yī)療中心;鼓勵部分二級醫(yī)院、社會辦醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為護(hù)理院。
截至2022年底,北京市衛(wèi)健委共批準(zhǔn)了4批共17家公立醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院,其中包括了如北京市中關(guān)村醫(yī)院等多個二級公立醫(yī)院。根據(jù)北京最新政策,轉(zhuǎn)型之后,北京市財政向每家公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院機構(gòu)補助1500萬元,專項用于人才培養(yǎng)、設(shè)備設(shè)施采購或房屋維修改造。
“對于二級公立醫(yī)院,轉(zhuǎn)型為康養(yǎng)醫(yī)院或相關(guān)專科類醫(yī)院,誠然可以獲得更多財政補助并提升病人入院收治數(shù)量,增加需求側(cè)粘性,但并非所有城市都具備類似條件。首先,當(dāng)?shù)乩淆g化程度要足夠深,其次,當(dāng)?shù)囟夅t(yī)院要有一定的覆蓋規(guī)模,可以支持部分醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)型?!?徐毓才稱。
2021年的國考名單是歷年來涵蓋全國現(xiàn)有二級公立醫(yī)院數(shù)最多的一年,當(dāng)年基本實現(xiàn)各省市二級公立醫(yī)院的全覆蓋。在這份名單中,北京和上海兩地專科性醫(yī)院在當(dāng)?shù)厝慷壒⑨t(yī)院中的占比明顯高于其他省份,接近或超過四成,并與當(dāng)?shù)鼐C合性二級公立醫(yī)院數(shù)量相當(dāng)。但當(dāng)年,在廣州、山東、河南等人口大省的二級公立醫(yī)院中,綜合性醫(yī)院占比接近或超過六成,專科性醫(yī)院占比則不到或剛剛達(dá)到一成,剩下的則為中醫(yī)院。
莊一強認(rèn)為,京滬兩地二級公立醫(yī)院的發(fā)展路徑不盡相同,但總體而言,都在不斷強化其特色??频慕ㄔO(shè)能力。“大???,小綜合”或者直接分專科建設(shè)的轉(zhuǎn)型模式具有推廣價值?!熬C合醫(yī)院往往大而全但沒有特色。老百姓就醫(yī)很容易直接流入更高水平的三級醫(yī)院。只有找到錯位發(fā)展的路徑,才能真正成為分級診療體系中的重要環(huán)節(jié)?!鼻f一強說。
根據(jù)2021年“國考”通報,與2020年度相比,有228家二級公立醫(yī)院因合并、升/降級、撤銷等原因退出考核。
“轉(zhuǎn)型為三級醫(yī)院后,原二級醫(yī)院診療疾病的覆蓋范圍、能夠開展手術(shù)和操作種類都會增加,這對于醫(yī)院運營效益會帶來顯而易見的利好。但問題在于,三級醫(yī)院數(shù)量增多的同時,水平也存在分化。升級成功的二級醫(yī)院想要在醫(yī)療水平上趕超其他三級醫(yī)院還有難度。能否真正通過‘升級’吸引患者,還待觀望?!鼻f一強說。
農(nóng)村二級公立醫(yī)院:“不可替代”
在莊一強看來,相較于城市地區(qū),二級公立醫(yī)院在鄉(xiāng)村地區(qū)的定位是明確而不可替代的。
莊一強說,目前,全國共有6000多個縣級醫(yī)院,包括縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院等。其中,在廣東、江蘇、浙江等東部地區(qū),部分縣醫(yī)院已升級為三級醫(yī)院,但更廣泛的農(nóng)村地區(qū),縣醫(yī)院依然為二級醫(yī)院。在村衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中,縣醫(yī)院處于最高層次,也是銜接城市醫(yī)療體系的橋梁。
目前,農(nóng)村地區(qū)二級醫(yī)院醫(yī)療水平已整體處于上升通道。根據(jù)2021年“國考”通報,旗縣二級公立醫(yī)院的??颇芰φw優(yōu)于城市二級公立醫(yī)院。
今年2月,中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》,其中提到,常住人口較多、區(qū)域面積較大、縣城不在縣域中心、縣級醫(yī)院服務(wù)覆蓋能力不足的縣,可以在縣城之外選建1至2個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,使其基本達(dá)到縣級醫(yī)院服務(wù)水平。
地方層面,安徽衛(wèi)健委近日通報稱,目前,全省147個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到二級綜合性醫(yī)院水平,建設(shè)特色???24個。
那么,隨著更多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到二級綜合性醫(yī)院服務(wù)水平,原有的縣醫(yī)院功能是否會弱化?
莊一強認(rèn)為,一方面,在縣域范圍內(nèi),仍將在較長周期內(nèi),面臨優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足的問題,這需要醫(yī)共體各級單位不斷提升“造血”能力;另一方面,類比于城市地區(qū),原有三級醫(yī)院和升級成為三級醫(yī)院的原二級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的差異,使得縣醫(yī)院的功能和作用只會不斷強化?!俺松倭恳呻y雜癥外,如果未來真正實現(xiàn)各類疾病可以在縣醫(yī)院內(nèi)解決,在我看來,醫(yī)改就邁進(jìn)了一大步。”莊一強說。
此次“國考”也提出,下一步,要通過“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作,促進(jìn)縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升,為鞏固脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉提供支持。