“三角債”的存在本質(zhì)上是購銷市場的誠信問題，而在醫(yī)藥貨款的領(lǐng)域，醫(yī)療機構(gòu)沒有及時回款、不講誠信，是很難得到有效懲罰的。
撰文丨吳小飛
2023年8月4日，湖南省醫(yī)療保障局等三部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實施醫(yī)保基金直接結(jié)算集中帶量采購中選產(chǎn)品醫(yī)藥貨款的通知》（下稱《通知》），稱自本年度10月1日起，在湖南全省范圍內(nèi)實施集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材貨款由醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算工作。
《通知》要求，湖南省的各級醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)，通過全國統(tǒng)一的“藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)”（下稱招采系統(tǒng)）采購的國家、省際聯(lián)盟、省級集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材中選產(chǎn)品貨款（下稱醫(yī)藥貨款），均應(yīng)納入醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算范圍。非集采醫(yī)藥貨款仍由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)自行結(jié)算（已全面開展醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算醫(yī)藥貨款試點的地區(qū)除外）。
“醫(yī)學(xué)界”了解到，湖南省推行的醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款的工作，在幾年內(nèi)已經(jīng)在多省試水開展，國家層面亦有明文鼓勵，但目前大部分試點地區(qū)僅限在集采的藥品耗材中開展。
綜合多位專家的分析，醫(yī)藥貨款由醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算改為醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，主要目的在于解決此前大量存在的“醫(yī)保-醫(yī)院-企業(yè)”之間的“三角債”問題、降低醫(yī)療采購中的尋租空間和資金占用，同時助力降低企業(yè)的成本，改善集采藥品報價“居高不下”的問題。但是否適合在全國范圍內(nèi)對所有醫(yī)藥貨款開展，尚難預(yù)測。
多地試水醫(yī)保直接結(jié)算
2021年8月17日，山東省醫(yī)保局聯(lián)合若干相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實施方案的通知》明確，山東省在2021年年底，逐步依托監(jiān)管平臺先行開展國家和山東省組織集中帶量采購藥品耗材貨款，由醫(yī)保基金直接結(jié)算，至2025年，在山東全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。
這在多家媒體的報道中，山東被稱作“國內(nèi)試行醫(yī)?；鹬苯优c企業(yè)結(jié)算的第一省”。而實際上，早在2018年，福建省醫(yī)藥電子結(jié)算中心就實現(xiàn)了醫(yī)?；饘︶t(yī)藥企業(yè)的直接支付和結(jié)算。
國家層面的相關(guān)政策露出始于2019年。《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（國辦發(fā)〔2019〕 2 號）提到，“醫(yī)?；鹪诳傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上，按不低于采購金額的 30%提前預(yù)付給醫(yī)療機構(gòu)。有條件的城市可試點醫(yī)保直接結(jié)算”。《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18 號）也談及，“鼓勵醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與企業(yè)直接結(jié)算或預(yù)付藥款”。
2020 年 2 月，中共中央、國務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5 號），文件提出“推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機制”。
“有關(guān)醫(yī)改的文件中，由中共中央和國務(wù)院聯(lián)合印發(fā)并不多見，這是目前關(guān)于‘醫(yī)保基金直接結(jié)算醫(yī)藥貨款’的最高級別文件。 ”北大縱橫管理咨詢集團合伙人王宏志告訴“醫(yī)學(xué)界”，他認為這意味著“醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算方式勢在必行?！?/p>
2021年6月，國家醫(yī)保局等八部門正式印發(fā)了《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》，明確在醫(yī)保基金總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上開展結(jié)算，建立集中帶量采購預(yù)付機制，醫(yī)保基金按不低于年度約定采購金額30%的比例預(yù)付，并按照醫(yī)療機構(gòu)采購進度，從醫(yī)療機構(gòu)申請撥付的醫(yī)療費用中逐步?jīng)_抵預(yù)付金?！巴七M醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算?！?/p>
由上述國家級部門發(fā)布的政策文件，成為隨后兩年多，數(shù)個省級行政單位出臺相關(guān)政策的上層政策依據(jù)。醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款的策略，漸有在全國鋪開推廣的態(tài)勢。
據(jù)不完全統(tǒng)計，自2020年以來，陜西、江蘇、福建、寧夏、內(nèi)蒙古、江西、天津、海南等省級行政區(qū)域均已試行醫(yī)?；鸬闹苯咏Y(jié)算，結(jié)算的主要范圍有:部分高值的集采耗材、省級采購的醫(yī)藥耗材、國家集采的醫(yī)藥耗材，以及個別城市試行的全面醫(yī)療采購產(chǎn)品。
劍指“三角債”“購銷尋租”
據(jù)《通知》，在結(jié)算流程上，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)以及招采平臺需要通過數(shù)據(jù)上傳、票據(jù)審核、對賬復(fù)核、貨款撥付幾個階段，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)招采系統(tǒng)生成的醫(yī)藥貨款結(jié)算支付單，每月底前通過醫(yī)?；鹬С鲑~戶及時向醫(yī)藥企業(yè)支付醫(yī)藥貨款，并從對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)下月的醫(yī)保結(jié)算費用中抵扣。
為何醫(yī)藥貨款要繞過醫(yī)療機構(gòu)？前述《通知》明確其目的是：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，降低醫(yī)藥流通成本，提高供應(yīng)保障能力。
“主要是解決三角債的問題”，一位研究醫(yī)保政策的資深專家告訴“醫(yī)學(xué)界”。部分政策文件中也有明確表述。比如2022年末，海南省醫(yī)保局發(fā)布的《海南省藥品掛網(wǎng)采購實施方案的通知》第十二條就提到，探索通過醫(yī)?；鹬苯又Ц兜确绞竭M行藥款結(jié)算，建立適應(yīng)海南自貿(mào)港建設(shè)的藥品結(jié)算機制，“逐步化解醫(yī)藥企業(yè)回款難問題”。
近年來，醫(yī)藥貨款的還款不及時成為醫(yī)療購銷領(lǐng)域的顯性問題，各地職能部門為了督促醫(yī)療機構(gòu)及時還款采取了多種措施。
比如今年6月，海南省人民醫(yī)院委員會重點通報了海南省人民醫(yī)院拖欠中小企業(yè)賬款的問題，并針對賬款拖欠情況給出了具體的整改要求。4月，廣州市推出“醫(yī)院欠款排行榜”，通過醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng)，對當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)院欠款情況進行摸排統(tǒng)計，并按照排名對外公示，以督促醫(yī)療機構(gòu)及時回款。
“‘三角債’的存在本質(zhì)上是購銷市場的誠信問題，而在醫(yī)藥貨款的領(lǐng)域，醫(yī)療機構(gòu)沒有及時回款、不講誠信，是很難得到有效懲罰的。”王宏志分析，一般領(lǐng)域的商業(yè)購銷，如果采購方違約，拖欠貨款，會有對應(yīng)的懲罰機制，但醫(yī)療領(lǐng)域有其特殊性?！澳臣掖笮凸⑨t(yī)院欠款被公司告了，法院依法凍結(jié)了醫(yī)院賬戶，醫(yī)院因此停止收治患者，法院為了保障民生只能解封醫(yī)院的銀行賬戶?！?/p>
前述政策資深專家還補充道，對于企業(yè)來說，大醫(yī)院是占據(jù)強勢地位的“甲方”，得罪這類醫(yī)院相當(dāng)于放棄了某一地區(qū)的市場，一般企業(yè)都是“敢怒不敢言”，只能通過軟性催收，不敢向醫(yī)院主張法律權(quán)益。
至于醫(yī)院為何甘愿淪為“老賴”，某地級市醫(yī)保局局長告訴“醫(yī)學(xué)界”，這與政府未能充分履職以及醫(yī)院的規(guī)劃發(fā)展能力不足有關(guān)。他表示，“過去幾年一些醫(yī)院盲目擴張，大搞基建，他們哪里有錢做這種大型投入？這需要地方政府的財政支持，也需要醫(yī)院的量力而行，否則只能占用企業(yè)的貨款”。
而醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款，在目前被認為是有效解決醫(yī)療機構(gòu)欠款問題的良策。上述醫(yī)保局局長所在的地級市，已推行基金直接結(jié)算數(shù)年?！澳壳翱葱Ч玫?，企業(yè)的回款問題得到了及時解決，醫(yī)療機構(gòu)也沒有反對意見，客觀上還降低了醫(yī)療購銷環(huán)節(jié)的尋租空間?！边@位醫(yī)保局局長說。
《通知》中還提到，直接結(jié)算的目的是“提升醫(yī)保基金使用效率”?！坝绊懰幤穬r格的不只是采購量，還有結(jié)算方式?！蓖鹾曛菊f，很多人認為以“量”才能換“價”，實際上結(jié)算方式也能?！凹皶r的回款對于企業(yè)非常重要，如果能銀貨兩訖的交易，企業(yè)也非常有讓利的意愿?！?/p>
前述政策專家說，由于醫(yī)療機構(gòu)的長期欠款，導(dǎo)致相關(guān)企業(yè)的運營成本和資金成本較高，這些高成本最終反映到了集采藥品耗材的價格上，使得企業(yè)的報價一直“居高不下”，很難推進集采的“讓利于民”，而“直接結(jié)算的深層原因里，也希望把集采藥品、耗材的價格真正的降下來”。
直接結(jié)算是理想模式嗎？
新醫(yī)改在醫(yī)療采購上實行“兩票制”之后，醫(yī)藥貨款大致要經(jīng)過“醫(yī)保-醫(yī)療機構(gòu)-配送企業(yè)-生產(chǎn)企業(yè)”這幾個環(huán)節(jié)，醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，也就是把前述流程縮短為“醫(yī)保-配送企業(yè)-生產(chǎn)企業(yè)”。
醫(yī)療機構(gòu)的出局，或許能解決部分企業(yè)的回款問題，但在王宏志看來，這不利于提高流通效率。他認為，醫(yī)療領(lǐng)域的購銷市場主體是醫(yī)療機構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)，與互聯(lián)網(wǎng)時代匹配的模式是實現(xiàn)“醫(yī)療機構(gòu)-生產(chǎn)企業(yè)”的直接交易，而不讓采購主體出局。
此外，醫(yī)藥貨款是否應(yīng)該由醫(yī)保局牽頭來支付，目前各地在機構(gòu)設(shè)置上尚未完全一致。前述政策專家介紹，“目前全國有一半?yún)^(qū)域的招采中心是屬于醫(yī)保局，剩下的一半都在當(dāng)?shù)氐墓操Y源交易中心，機構(gòu)設(shè)置上尚未完全理順，可能也是一部分地方?jīng)]用基金結(jié)算的原因”。
在解決醫(yī)療機構(gòu)“賴賬”的問題，王志宏表示“互聯(lián)網(wǎng)電商的第三方支付值得借鑒，即依托第三方平臺進行分步支付、同步交易。”他解釋，參照第三方支付模式，買方在采購前將貨款預(yù)付給第三方，買方收貨后再由第三方將貨款支付給賣方，就很好的解決了“交易的誠信問題”，在醫(yī)療購銷中，醫(yī)?？梢猿洚?dāng)?shù)谌街Ц镀脚_的角色。
王宏志認為，為了緩解醫(yī)療機構(gòu)的資金壓力，醫(yī)療購銷的第三方支付還需要醫(yī)保牽頭大幅度降低采購價格、并且提供一定周轉(zhuǎn)金。這樣做既維持了醫(yī)療機構(gòu)采購主體地位，又保證了及時回款，又提高了流通效率。
前述政策專家告訴“醫(yī)學(xué)界”，目前已推行的醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算中，已有部分省市借鑒“第三方支付模式”進行探索，用醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)付貨款來與企業(yè)結(jié)算，施行“?？顚Ｓ谩薄５壳按蟛糠质∈羞€是采用基金先與企業(yè)結(jié)算，然后從醫(yī)保報銷中抵扣的方式。
那么醫(yī)?；饘︶t(yī)藥貨款的直接結(jié)算，未來會全面推廣嗎？一家二甲醫(yī)院的院長告訴“醫(yī)學(xué)界”，如果基金直接結(jié)算僅限于集采的藥品和耗材，對醫(yī)療機構(gòu)的影響并不大，因為取消藥品耗材加成后醫(yī)療采購本身就沒有利潤，但如果擴大到所有醫(yī)療采購中，“醫(yī)院的資金很難轉(zhuǎn)起來，也沒有積極性關(guān)注藥品耗材的價格和質(zhì)量，長遠看對患者也不利”。
至于醫(yī)?；饘舍t(yī)藥貨款的直接結(jié)算是否會在全國推廣，目前尚不清晰?！跋嚓P(guān)部門也是觀望中，在沒有更好的解決方案之前，不叫停，但也不會冒然強推，畢竟集采的藥品和耗材種類比較少，還是很小的市場，也還有很多流程的操作問題沒有解決?！鼻笆稣邔＜艺f。