醫(yī)藥領(lǐng)域反腐相關(guān)報道持續(xù)占據(jù)熱搜榜，所揭露的醫(yī)藥行業(yè)灰色運作令人瞠目。
醫(yī)療和民生息息相關(guān)，醫(yī)藥領(lǐng)域的病態(tài)在這場反腐風暴下逐步顯露，人們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗既是體制之禍，反過來也會反噬體制本身，它不但消解醫(yī)改成果和財政投入，還加劇了患者看病就醫(yī)負擔，反腐其實勢在必行。
陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才認為，今年打擊騙保和醫(yī)保支付制度改革，以及疫情之后醫(yī)療機構(gòu)運營困難面擴大，醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營更加困難，在這種背景下，腐敗風險上升。“大家感覺反腐風暴突如其來，實際上是有跡可循。從這一點來看，反腐與醫(yī)保和醫(yī)院管理也有關(guān)系?！?/span>
◎ 醫(yī)藥領(lǐng)域一些灰色運作被披露后，讓許多人感到觸目驚心。/ 銳景視覺
01
創(chuàng)收，醫(yī)院滋生腐敗的“導引”？
“醫(yī)療腐敗其實和創(chuàng)收連在一起，背后是體制機制問題?！?/span>北京大學中國健康發(fā)展研究中心主任、醫(yī)改專家李玲表示。
“我們現(xiàn)在給了醫(yī)院太大的自主權(quán)。國家基本上是不管醫(yī)院的投入運行和分配的。公立醫(yī)院只是名字上叫公立，事實上政府的投入占比可能不到10%，也就是說，90%以上的收入都要醫(yī)院自己去創(chuàng)造。”李玲說。
此外，醫(yī)院之間面臨人才競爭，這就刺激醫(yī)院也必須要努力創(chuàng)收。
◎ 醫(yī)院想要活下去就要靠自己搞創(chuàng)收。/ 站酷海洛
徐毓才在接受媒體采訪時表示，腐敗大多與權(quán)力密切關(guān)聯(lián)，醫(yī)藥領(lǐng)域個別人手中握有實權(quán)，在這一點上和其他領(lǐng)域腐敗并無本質(zhì)區(qū)別，但由于醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)性比較強，擁有權(quán)力的人較為普遍，如醫(yī)師處方權(quán)、設(shè)備操作權(quán)等。如今公立醫(yī)院的運營都按市場化規(guī)則進行，換言之，病人就是消費者，病人在醫(yī)生面前沒有話語權(quán)，要“消費”多少，只能根據(jù)醫(yī)生指引進行。
擁有處方權(quán)的醫(yī)生，不僅擁有讓病人消費多少的權(quán)力，如果在專業(yè)和學術(shù)上的造詣高，行業(yè)地位資深，專家醫(yī)生還能掌握更大權(quán)力，科室要上的項目、設(shè)備、耗材，使用的供應商等等，全部由專家強力決定，因為那都是專業(yè)的用品，外行人不得指手畫腳，這也是醫(yī)療監(jiān)管缺失和管理失衡的一部分。
從醫(yī)生的角度講，培養(yǎng)和成長的成本高也是客觀事實。醫(yī)生學制長、淘汰多、實驗和實習費用大，臨床工作任務重，責任風險大，勞動強度高，但據(jù)《財經(jīng)·大健康》一個多地公立醫(yī)院醫(yī)生收入的調(diào)研，僅有14%的科室主任副主任年收入超過20萬元?！?022年中國醫(yī)院人力資源現(xiàn)狀調(diào)研報告》數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生平均臨床收入為9.4萬元，70%的醫(yī)生表示稅前臨床收入在10萬元以下。
◎ 缺乏競爭力的薪酬仍然是醫(yī)生們的共同痛點。/ 站酷海洛
業(yè)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生處于一種半學半官的生態(tài)，即學術(shù)論文要做，職場關(guān)系也不能落下，還有媒體宣傳、學術(shù)交流等等，都是成本，不是通過處方尋租模式轉(zhuǎn)嫁到病人身上，就是要從企業(yè)身上拿“商務費”?？梢哉f，陽光收入低、市場化環(huán)境加上畸形的職場生態(tài)，滋生了醫(yī)藥行業(yè)各種灰色運作。
02
資源配置扭曲，是萬惡之源
然而，萬惡的不是市場化，而是資源配置受到扭曲，資源利用效率低下。
準確來說，目前我國公立醫(yī)療機構(gòu)采取的是市場化的激勵手段，但不是市場化。市場化是完全由價格決定資源配置，而我國公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務價格仍然是由政府定價。
為了應對公立醫(yī)院醫(yī)院市場化帶來的醫(yī)療費用高企問題，2015年國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，要求在2017年底之前，試點醫(yī)院要將藥品收入占比降至30%以下，目的是直接控制醫(yī)生在處方時減少非必要的用藥。
◎ 國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》。/ 中國政府網(wǎng)
然而實際情況是，至2018年，基本各家醫(yī)院都能完成30%的藥占比指標，但醫(yī)療費用并沒有下降，部分病種醫(yī)療患者費用反而在上升。原因是30%只是占比，實際上增加檢查檢驗的費用，把醫(yī)院總收入做大，處方上減少高價藥物的使用，醫(yī)院的藥占比就控制到了30%以內(nèi)。醫(yī)院會以沒有高價的藥物為由讓患者自行去藥房購買，患者的醫(yī)療費因此也并沒有減少。
由此，國家醫(yī)療保障局在2019年開展DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費）試點，以醫(yī)院、醫(yī)保及患者三方共贏為目標，參照歷史費用，結(jié)合病例特征，對不同病種進行劃分和收費，讓每種病都明碼標價，讓醫(yī)院在定額標準下完成治療可以實現(xiàn)盈利，但若超出標準，醫(yī)院就要自掏腰包。
實行DRG/DIP可以有效降低患者醫(yī)療費用，但隨之而來也衍生了新的問題，它可能造成一些醫(yī)療不足的情況，例如為了控費，醫(yī)生會盡量讓患者早出院，并盡可能避開價格昂貴的新技術(shù)和新藥品，能省則省，甚至會對基礎(chǔ)疾病多的患者拒診。
◎ 在醫(yī)療控費的大背景下，讓醫(yī)生抱怨的并非過度醫(yī)療，而是他們不得不面臨著側(cè)重考慮患者利益還是犧牲自己切身利益的“兩難”選擇。/ 站酷海洛
而自從藥占比集采與DRG/DIP實行以來，醫(yī)生的收入也持續(xù)下降，過去依賴以藥養(yǎng)醫(yī)的方式來維持相對高水平的醫(yī)療質(zhì)量也不再可行。盡管抑制了腐敗與尋租行為，但新模式下，醫(yī)生收入低的問題依然沒有解決，未來或要面臨優(yōu)秀醫(yī)生大批離開公立醫(yī)院的局面。
目前業(yè)界的共識是，醫(yī)生投入和產(chǎn)出不成正比才是問題的源頭，根源問題不解決，各種腐敗的情況不可能徹底杜絕。目前迫切需要推動公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬改革，特別是對35歲-45歲醫(yī)生，他們是中國醫(yī)療界的中堅力量。
03
免費醫(yī)療體系能否解局？
業(yè)界大多數(shù)意見認為，醫(yī)療反腐會帶來的積極效應，原本流向不當渠道的資金，或?qū)⒈恢匦路峙?，很多醫(yī)療方面的收益，也能自上往下流動。
李玲教授表示，醫(yī)藥反腐要治本，就是真正地讓醫(yī)務人員有陽光的體面的收入。她提議參考英國和中國香港地區(qū)施行的免費醫(yī)療體系，“醫(yī)生是免費培養(yǎng)的，他的社會待遇、經(jīng)濟待遇都是社會精英層級，整個工作就是好好為老百姓服務，沒有經(jīng)濟激勵。你得什么病，我就給你開什么藥，不會亂開藥，也不會背后搞定，而且藥都是國家、地區(qū)統(tǒng)一采購的，不存在醫(yī)藥代表去公關(guān)這些問題?！?/p>
◎ 7月28日，紀檢監(jiān)察機關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議。/ 中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站截圖
“免費醫(yī)療體系”是國家醫(yī)療服務體系的俗稱，它是以公立醫(yī)院為主體，由國家來負擔醫(yī)院運營成本及醫(yī)務人員工資，由此醫(yī)院不再是一個創(chuàng)收主體，而是以減少疾病、提高人民健康水平為目的的機構(gòu)。全世界目前主體的醫(yī)療制度也是免費醫(yī)療體系。
免費醫(yī)療并不免費，它是采用稅收籌資的制度。“稅收籌資是比較公平的制度，因為稅收是累進的，有能力的人多交錢，沒有能力的人少交錢，但是對醫(yī)療的需求是按照病人的需求來，病人得了癌癥，有錢沒錢都得給他治?！崩盍嵴f。
中國有14多億人，病人群體基數(shù)大，醫(yī)院不再走市場化，國家財政是否可以承擔醫(yī)院運轉(zhuǎn)？李玲指出，免費醫(yī)療并不是老百姓一分錢不花，稅收籌資意味著人多交的稅也相應地多，市場大，分擔風險的能力也更大。
◎ 免費醫(yī)療實質(zhì)上并非真正的“免費”,而是由廣大納稅人為醫(yī)療服務買單。/ 站酷海洛
免費醫(yī)療關(guān)鍵，是在于出臺一攬子方案來解決醫(yī)院醫(yī)生與老百姓對立的問題，“如果醫(yī)院沒有創(chuàng)收壓力，自然會減少過去很多不必要的費用?！崩盍嵴J為，合理的制度安排會省錢。
李玲強調(diào)，在這個過程中，要有一個頂層設(shè)計，把醫(yī)保的錢和財政的錢綜合起來運用，就像過去的疫情期間，醫(yī)保先付財政兜底，國家能夠整體把控從醫(yī)院到醫(yī)生、藥品、設(shè)備的費用，讓病人少花錢，醫(yī)生得到足夠尊重，再配套國產(chǎn)的藥物和器械設(shè)備，免費醫(yī)療便不會加重國家財政壓力。
她認為，過去幾年的“抗疫”是醫(yī)改的實驗場，疫情改變了醫(yī)院依靠門診量和住院量來創(chuàng)收的運行模式，轉(zhuǎn)為依靠國家財政兜底。目前國家已進入疫后恢復經(jīng)濟的階段，國外通過發(fā)錢來促進經(jīng)濟，但以中國的國情，老百姓儲蓄率高，因為要攢著錢看病，為很多不確定性做準備，如果此時推出免費醫(yī)療，那么過去老百姓的預防性儲蓄即可大大下降，進而刺激消費和經(jīng)濟發(fā)展，比發(fā)錢更有效，更得民心。