年輕乳腺癌的惡性程度往往更高。當(dāng)它發(fā)生在年輕人身上，說明癌細(xì)胞生長迅速，逃脫免疫抑制的能力更強(qiáng)，生物學(xué)特性更“惡”，治療效果可能較差。
撰文丨燕小六
10月是世界乳腺癌防治月。在此前夕，柳葉刀子刊發(fā)布中國研究稱，過去20年，我國35歲以下者的乳腺癌發(fā)病率不斷增加。該研究基于兩個多中心隊列展開回顧分析。其中，人群隊列采用全國癌癥登記系統(tǒng)2000-2017年診斷病例；醫(yī)院隊列則是中國不同地區(qū)8家醫(yī)院在6個時間段內(nèi)的接診數(shù)據(jù)。
研究再次揭露一個嚴(yán)峻事實(shí)：中國乳腺癌患者正越來越“年輕”。
“我個人接診過最年輕的患者是18歲。我們中心的最年輕者才16歲。這些是極罕見情況，但到我們這兒就診的20-25歲患者，每年達(dá)數(shù)十名，并不少見。”中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院外科主任、逸仙乳腺腫瘤醫(yī)院執(zhí)行副院長劉強(qiáng)告訴“醫(yī)學(xué)界”。
今年3月9日，劉強(qiáng)所在醫(yī)院于全國率先啟動“中國年輕乳腺癌專家門診”（以下簡稱YBCC門診，意為Young Breast Cancer in China）。每周四下午開診，每次約20個號，周周掛滿。
此后，武漢、福州、深圳、?？诘榷嗟蒯t(yī)院陸續(xù)揭牌YBCC門診，旨在為40歲以下者提供個性化診療?！斑@個年齡段的患者有更強(qiáng)烈的保留生育力、乳房外形、長期生存更注重生活質(zhì)量等愿望。開設(shè)YBCC門診，就是要讓她們的個體需求被照顧到?！眲?qiáng)說。
圖片說明：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院外科主任、逸仙乳腺腫瘤醫(yī)院執(zhí)行副院長劉強(qiáng)在門診中。/受訪者提供
東亞乳腺癌發(fā)病普遍更早
某網(wǎng)絡(luò)平臺有一個社群小組，名為“我家有位乳腺癌”。組內(nèi)成員近4000人。有人在小組開帖稱自己27歲，尋找30歲以下病友。在這條帖子下面，最小發(fā)病年齡不斷被刷新：29歲、24歲、19歲……
根據(jù)《中國年輕乳腺癌診療專家共識（2022）》（以下簡稱《YBCC共識》），東西方的乳腺癌患者年齡分布有明顯差異。中國等東亞國家的乳腺癌中位發(fā)病年齡約為45-49歲。
復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院在2007-2020年登記的66201例乳腺癌患者數(shù)據(jù)顯示，40歲以下乳腺癌患者占總數(shù)14.9%，35歲以下者占6.5%。
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的接診數(shù)據(jù)顯示，40歲以下患者由2015年的17.7%，增至2021年的22.3%，占全部患者的19.9%。其中，35歲以下者占9.4%。
各個國家、地區(qū)對年輕乳腺癌的定義不同。共識專家組成員大多認(rèn)可國際年輕乳腺癌共識專家組（BCY）定義，認(rèn)為在我國40歲以下發(fā)病者屬于“年輕乳腺癌”。
BCY由全世界二十多位關(guān)注年輕乳腺癌的專家組成，每兩年舉行一次大會，并針對年輕乳腺癌的問題投票，形成共識、指引臨床。劉強(qiáng)是我國唯一一位連續(xù)兩次參加共識投票（BCY5和BCY6）并做大會演講的專家。
“歐美鮮有這一年齡段的患者。”劉強(qiáng)介紹，歐美國家乳腺癌主要發(fā)生在絕經(jīng)后人群。以美國為例，近年出現(xiàn)發(fā)病年輕化趨勢，但乳腺癌中位發(fā)病年齡是62-64歲，<40歲的乳腺癌占總數(shù)4.9%?！暗疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院看，患者都是以老太太居多。”
年齡不同，患者的病情特點(diǎn)、治療需求、預(yù)后狀態(tài)等都會不一樣。
劉強(qiáng)感慨，年輕乳腺癌患者的受教育程度高、防范意識強(qiáng)。不少人是自己摸到異物后馬上就來看醫(yī)生，明確診斷時的分期較早。
硬幣的另一面是，年輕乳腺癌的惡性程度往往更高。大量研究顯示，癌癥類似“老年性疾病”，只要活得足夠長、人人都可能發(fā)病。一個癌細(xì)胞發(fā)展到臨床可見的惡性腫瘤，平均需要10-15年。當(dāng)它發(fā)生在年輕人身上，說明癌細(xì)胞生長迅速，逃脫免疫抑制的能力更強(qiáng)，生物學(xué)特性更“惡”，治療效果可能較差。
尤其是一部分中國年輕乳腺癌患者存在較高的遺傳突變相關(guān)性，會出現(xiàn)BRCA在內(nèi)的遺傳基因突變。臨床發(fā)現(xiàn)，有遺傳基因突變者的同側(cè)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險并未明顯升高，但對側(cè)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險可高達(dá)15%-26%。
考慮到發(fā)病時年齡小、病情早，年輕乳腺癌患者的總體預(yù)后良好，徹底治愈率能達(dá)到70%以上?！按撕螅齻兛赡苡腥氖昊蚋L的預(yù)期壽命，重返職場的幾率大、生活質(zhì)量要求高。針對她們的治療策略應(yīng)該是全新的，不能完全參考年長患者或常規(guī)方案。”劉強(qiáng)介紹。
遺憾的是，以國外專家為主導(dǎo)制定的國際乳腺癌診療共識和指南，無法針對性解決中國年輕患者的現(xiàn)實(shí)需求。我們需要一份具有中國特色、能指導(dǎo)臨床的診療規(guī)范。這就是《YBCC共識》的誕生背景。
圖片來源/受訪者提供
年輕乳腺癌患者治療要“多想一步”
2023年2月14日，《YBCC共識》發(fā)表在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上，引起廣泛關(guān)注。短短數(shù)月，已有近1.2萬次閱讀和2000次下載。
劉強(qiáng)發(fā)現(xiàn)，不少年輕患者是拿著《YBCC共識》來看病的。
不同于常規(guī)乳腺癌門診的“能否治愈”“會否復(fù)發(fā)”，想保乳、留存生育力是YBCC門診的高頻詞匯，也是患者翻閱《YBCC共識》、提問較多的細(xì)節(jié)。
《YBCC共識》指出，近年來中國的保乳率有所提高，平均為14.6%-21.1%，但仍有很大的上升空間。在共識專家組成員中，69%醫(yī)者所在醫(yī)院的保乳率為10%-30%，僅25%醫(yī)者所在醫(yī)院的保乳率為30%-50%。
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，2011-2021年期間≤40歲患者的保乳率是55.7%。其隨訪數(shù)據(jù)表明，保乳者與切乳者具有相似的遠(yuǎn)期預(yù)后。這意味著，中國年輕乳腺癌患者的保乳是安全而有效的。
然而，理想和現(xiàn)實(shí)總有落差。劉強(qiáng)感慨，確診之初，很多患者及其家屬都處在對癌癥的極度恐懼中，很容易會做出一些日后可能后悔的決定。
劉強(qiáng)對去年一名21歲的患者記憶深刻?！八?0后，結(jié)婚早、生過孩子，病情是完全能保乳的。但家里人覺得，癌就得切干凈，保命第一位。她被說服了，我們當(dāng)時只能遵從其意愿。但是術(shù)后第三周，患者回來做第一次化療時，就說后悔了，覺得不該切乳房，問我們能否重建其乳房?！?/p>
YBCC門診或是解開這一問題的鑰匙。
劉強(qiáng)從一名28歲患者處獲悉，來看門診前，她決定以安全、治愈作為第一目標(biāo)，不考慮未來會否生育。候診時，她和一對來自浙江的夫婦攀談起來。后者結(jié)婚沒多久，就發(fā)現(xiàn)妻子患癌。兩人到處打聽，想要一個治療方案，既能治好病、又能當(dāng)?shù)鶍尅?/p>
乳腺癌的綜合治療方法多樣，包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。按照常規(guī)方案，許多化療方案可能損傷敏感、脆弱的卵巢，導(dǎo)致卵巢功能低下，甚至卵巢衰竭。內(nèi)分泌治療周期長，妊娠機(jī)會或在漫長的治療中不斷流失。
在乳腺癌治療前，若能采取胚胎冷凍或卵子冷凍等方式，并在化療期間應(yīng)用藥物保護(hù)卵巢，避免高損傷性的化療方案，或能為腫瘤患者盡可能保存做母親的希望。這一理念就是“生育力保存”。
目前，已有較多研究證實(shí)生育力保護(hù)技術(shù)的安全性和有效性。歐洲一項(xiàng)隊列研究顯示，在乳腺癌診斷后接受生育力保存技術(shù)的患者，其5年和10年累積死亡風(fēng)險甚至低于未接受生育力保存技術(shù)者，5年和10年累積分娩率則大幅增加。2022年底最新公布結(jié)果的POSITIVE臨床研究也顯示，提前中斷內(nèi)分泌治療并不影響乳腺癌的生存率。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在2014-2015年間開展橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)26.3%的年輕乳腺癌患者在治療后仍有生育需求，但僅1.9%的患者接受了生育力保護(hù)治療。四川省腫瘤醫(yī)院在2018年開展的一項(xiàng)問卷調(diào)查顯示，年輕乳腺癌患者對化療影響生育力和生育力保護(hù)有一定認(rèn)識，超過30%的年輕乳腺癌患者接受了生育力保護(hù)。
“那名28歲患者和我交流時，著重問了保存生育力在醫(yī)學(xué)上是否可行，有沒有風(fēng)險。很多時候，不是年輕患者主動放棄生育，可能是她們和接診醫(yī)生都不太清楚?！眲?qiáng)坦言，首先應(yīng)由乳腺科專家判斷患者病情，是否適合保存生育力。接著，要由生殖內(nèi)分泌專家跟進(jìn)，擬定具體的保存方案，給出后期適宜的妊娠建議?？傇瓌t是以女性生命健康為首要原則，不影響抗癌治療療效，很多時候是可以兩全其美的。
目前，逸仙乳腺腫瘤醫(yī)院有生育率保存門診、腫瘤內(nèi)分泌門診和腫瘤心血管門診。YBCC門診和這些特色門診緊密協(xié)作。劉強(qiáng)有相當(dāng)多的年輕乳腺癌患者，在治療后成功升級當(dāng)媽。還有一些人在孕期確診乳腺癌，最終大人孩子都成功保下來了。
他表示，現(xiàn)代生殖技術(shù)還可以解決BRCA基因突變導(dǎo)致的遺傳風(fēng)險。如果女性明確攜帶這個基因，可篩選不攜帶致病基因的胚胎植入，從而避免下一代患遺傳性腫瘤的風(fēng)險。
18歲就得開始乳腺查體
在日常工作中，劉強(qiáng)發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者存在兩個極端。一頭是高度焦慮的年輕人，看到直徑不足2厘米的良性乳腺結(jié)節(jié)，就格外恐懼，非要手術(shù)切除。事實(shí)上，這種結(jié)節(jié)的惡變率非常低，除非有快速長大或可疑惡性，一般無需手術(shù)。
另一頭是“漠視”的年老患者們。其中有些人已經(jīng)猜到自己病了，甚至摸到腫塊，但認(rèn)為癌癥是絕癥或擔(dān)心治療費(fèi)用等，一直拖延不就醫(yī)。
就在和“醫(yī)學(xué)界”溝通前夕，劉強(qiáng)接診到一名八旬老人，是被家里人逼著來看病的。他還見到女兒哭著催媽媽來看病的。“乳腺癌是可治之癥，早一點(diǎn)接受正確治療，很多人就治愈了。如果不干預(yù)，后續(xù)生活質(zhì)量差，自己和家人都很痛苦?！?/p>
劉強(qiáng)坦言，乳腺癌是一種富貴病，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，發(fā)生率會越來越高。如今，中國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，其病例數(shù)增長就非常顯著。這在本文開篇的柳葉刀子刊研究中，也有提及。
在經(jīng)濟(jì)發(fā)展快、城市化程度高的地區(qū)，女性結(jié)婚晚、生育少、母乳喂養(yǎng)率低。這些都可能是誘發(fā)乳腺癌的因素。
中國每年約新增乳腺癌患者42萬人。近年來，年發(fā)病率每年遞增3%-4%?！皢栴}是，接下來十幾年發(fā)生率可能還要翻一番，我們必須要有足夠的預(yù)防意識。”劉強(qiáng)指出，定期的乳腺癌篩查是早期發(fā)現(xiàn)無癥狀乳腺癌的主要措施。25-40歲女性可以每1-2年做一次機(jī)會性篩查?！吨袊匀橄侔┖Y查指南（2022年版）》指出，機(jī)會性篩查是指醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對因各種原因前來就診的適齡女性進(jìn)行乳腺癌篩查，或女性個體主動到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行的乳腺癌篩查。
《中國女性乳腺癌篩查指南（2022年版）》稱，建議一般風(fēng)險人群從40歲開始，進(jìn)行乳腺癌影像篩查；從18歲開始，就應(yīng)該進(jìn)行乳腺癌相關(guān)知識的宣教和乳腺查體。對于攜帶突變基因的健康女性，影像篩查的起始年齡應(yīng)提前至25歲。針對有乳腺癌家族史的高危女性，開始篩查年齡應(yīng)比家庭中確診為乳腺癌時年齡最小者小10歲，但應(yīng)≥25歲。乳腺影像檢查主要包括乳腺超聲、乳腺X線檢查（鉬靶）及乳腺M(fèi)R成像。
對于乳腺癌影像篩查的終止年齡，目前仍缺乏相關(guān)的研究。但大部分乳腺癌篩查研究都把65歲或70歲，作為篩查的年齡上限。前述指南建議篩查終止年齡應(yīng)結(jié)合個人基本健康狀況、預(yù)期壽命而定。
“共識、指南并不完全是標(biāo)準(zhǔn)答案。不同專家可能有不同的意見、看法，所以解讀過程也非常重要?！眲?qiáng)介紹，《YBCC共識》發(fā)布后，專家組成員在全國各地展開了幾十場巡講和解讀，旨在推廣，幫助專業(yè)醫(yī)生更好地接觸到相關(guān)知識。
“希望大家對相關(guān)問題能有更深入的執(zhí)行和了解，才能惠及更多年輕患者?！?/p>
參考資料：
[1]中國年輕乳腺癌診療專家共識（2022）. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2023,103(6):387-403. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20220907-01895
[2]Landscape of young breast cancer under 35 years in China over the past decades: a multicentre retrospective cohort study (YBCC-Catts study). eClinical Medicine. doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.102243
[3]中國女性乳腺癌篩查指南（2022年版）. 中國研究型醫(yī)院. 2022,09(2):6-13. DOI:10.19450/j.cnki.jcrh.2022.02.003
來源：醫(yī)學(xué)界