咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。引起咳嗽的原因眾多，包括上下呼吸道的疾病, 如常見的感冒、咽喉炎、鼻竇炎、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等，其他系統(tǒng)疾病如心力衰竭、胃食管反流性疾病等也可以引起咳嗽, 但還有一種經(jīng)常被忽視的因素, 就是某些藥物引起的藥源性咳嗽。
01
什么是藥源性咳嗽？[1,2]
藥源性咳嗽是指藥物引起肺部損傷所導(dǎo)致咳嗽，與藥物的毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)和藥物引起的炎性遞質(zhì)在肺部蓄積有關(guān)，一般在及時(shí)停用或減少藥量后咳嗽可緩解。藥源性咳嗽往往無典型特征，早期難以發(fā)現(xiàn)，臨床工作中容易誤診和漏診，導(dǎo)致病情的延誤和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加。因此，對(duì)藥物性咳嗽的早期識(shí)別是其診治的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需臨床醫(yī)師引起重視。
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藥源性咳嗽的發(fā)病機(jī)制 [3-4]
引起藥源性咳嗽的可能機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：
① 藥物的毒性反應(yīng)：藥物及其代謝產(chǎn)物在血管內(nèi)皮和肺泡上皮沉著，引起彌漫性損害。肺泡受損傷的同時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)反復(fù)破壞、修復(fù)、重建和沉積，成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增殖，導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)的改變。這種類型的肺損害常與患者長(zhǎng)期使用該藥物有關(guān)，例如抗腫瘤藥（博來霉素）、抗心律失常藥（胺碘酮）等。
② 藥物的過敏反應(yīng)：這多與患者的過敏體質(zhì)有關(guān)，主要為 III 型和 IV 型變態(tài)反應(yīng)。急性期表現(xiàn)為肉芽腫性間質(zhì)肺炎，累及細(xì)支氣管，慢性期表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，可發(fā)展為肺氣腫和蜂窩肺。病變部位主要為嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。這種類型的肺損害個(gè)體差異大，常與藥理作用、藥物用量及用藥時(shí)間無關(guān)，可發(fā)生于用藥后數(shù)小時(shí)，大多發(fā)生在 7～10 天。這類藥物包括青霉素類、紅霉素類、呋喃妥因、米諾環(huán)素、達(dá)托霉素等抗菌藥及對(duì)氨基水楊酸 、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、氯丙嗪等藥。
③ 藥物引起的炎性介質(zhì)在肺部蓄積：如 ACEI 可促使激肽類蓄積而引起咳嗽。
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哪些藥物可引起藥源性咳嗽？ [2,5-20]
咳嗽是心血管藥物（如，ACEI、胺碘酮）、抗腫瘤藥（如，博來霉素）、抗風(fēng)濕藥物（如，甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺）、抗菌藥（如，呋喃妥因）等幾大類藥物的常見并發(fā)癥，特別是 ACEI。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn) 100 種以上藥物可以引起肺部損傷，大部分的藥源性肺損傷都會(huì)伴有咳嗽的發(fā)生。然而，除 ACEI 外，其他藥物的大多數(shù)臨床證據(jù)仍僅限于病例報(bào)告。常見引起咳嗽的藥物分類如下，若使用以下藥物如出現(xiàn)不明原因的咳嗽時(shí)需注意鑒別，及時(shí)就診。
常見引起咳嗽的藥物分類如下：
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藥源性咳嗽的治療 [1,6]
1) 藥源性咳嗽的診治重點(diǎn)在于早期識(shí)別，對(duì)于中老年，尤其除咳嗽外無其他臨床表現(xiàn)的急性或亞急性咳嗽患者，應(yīng)著重詢問既往病史和用藥史，不能僅憑未使用 ACEI 即排除藥源性咳嗽。
2) 在治療過程中，若懷疑出現(xiàn)咳嗽是由藥物所引起的，病情允許前提下，先停用可疑藥物甚至全部藥物，降低藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)繼續(xù)損害，停藥后，癥狀減輕或消失則可提示其藥源性。
3) 不同藥源性咳嗽由于機(jī)制不同，其發(fā)病規(guī)律存在差異。根據(jù)發(fā)病規(guī)律的差異，結(jié)合特定的一般資料和臨床特征，可能提高或降低經(jīng)驗(yàn)性判斷的可信性，從而有助于臨床醫(yī)師初步評(píng)估藥源性咳嗽的可能性及判斷可能導(dǎo)致咳嗽的藥物，有利于臨床用藥安全。
4) 目前，對(duì)于藥源性咳嗽并無特異性治療方法，主要是停藥、糖皮質(zhì)激素治療和吸氧等對(duì)癥支持治療。
本文審核：蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 副主任藥師 孫祥瑞
本文作者：湘雅常德醫(yī)院 陳友姣、陳鋒