2024年4月4日4時許，位于廣東東莞萬江社會福利中心內(nèi)的東莞康怡護(hù)理院發(fā)生火災(zāi)事故，引起外界廣泛關(guān)注。
近日，東莞市人民政府官網(wǎng)發(fā)布《東莞萬江康怡護(hù)理院有限公司“4·4”較大火災(zāi)事故調(diào)查報告》（以下簡稱《調(diào)查報告》）。據(jù)《調(diào)查報告》披露，該事故過火面積約20平方米，造成4名老人死亡，9人受傷，燒損部分建筑結(jié)構(gòu)、一批醫(yī)療設(shè)備及物品，直接經(jīng)濟(jì)損失251.1316萬元。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故的起火原因?yàn)闁|莞康怡公司303房間9號床上由打火機(jī)明火引燃床上可燃物品，與9號床老人有關(guān)。起火后，消防控制室無人值班值守，未及時發(fā)現(xiàn)火情，消防系統(tǒng)沒有啟動，事發(fā)現(xiàn)場噴淋沒有水。此外，涉事公司擅自將設(shè)計為避難間的303房間改建為療養(yǎng)房并安裝了氧氣管道，供氧裝置末端被燒損后氧氣泄漏，形成富氧效應(yīng)，加快了火災(zāi)燃燒速度。
起火的303房間平面圖
東莞康怡公司法定代表人兼總經(jīng)理陳志威，對事故負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大勞動安全事故罪，調(diào)查組建議移送司法機(jī)關(guān)處理。
剛啟用20天即發(fā)生火災(zāi)
東莞康怡護(hù)理院位于東莞市萬江街道的萬江社會福利中心1號社會福利中心內(nèi)，由東莞康怡公司運(yùn)營。東莞康怡公司是東莞在養(yǎng)老服務(wù)等方面一家較為知名的企業(yè)。
澎湃新聞此前報道，在火災(zāi)事故發(fā)生前不久，該養(yǎng)老院進(jìn)行了消防演練，后投入使用。
據(jù)《調(diào)查報告》披露，東莞康怡公司使用首層局部作為辦公室，二層為餐廳、功能室、老年人休息室，三、四層為辦公室、療養(yǎng)房，六、七層為療養(yǎng)房，療養(yǎng)區(qū)設(shè)置病人使用的醫(yī)用中心供氧系統(tǒng)。
2024年3月9日，萬江社會福利中心舉行消防應(yīng)急疏散演練。3月14日，萬江社會福利中心啟用。3月14日至4月3日，服務(wù)對象167人陸續(xù)入住東莞康怡公司院區(qū)。
此次火災(zāi)事故發(fā)生于東莞康怡公司三層。
經(jīng)火災(zāi)現(xiàn)場勘驗(yàn)，303房間內(nèi)自西向東（即從房門至房間窗臺）放置3張護(hù)理床，分別為7號床、8號床、9號床。現(xiàn)場痕跡特征表明，現(xiàn)場火勢以9號床東側(cè)中部為中心向四周擴(kuò)散蔓延。
該事故共造成4人死亡、9人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失251.1316萬元。經(jīng)鑒定，303房間7號床、8號床、9號床的3名老人符合燒死，302房間4號床老人符合吸入有毒氣體及煙塵窒息死亡。
303房間燒毀現(xiàn)場
《調(diào)查報告》指出，起火后，消防控制室無人值班值守，未及時發(fā)現(xiàn)火情，消防系統(tǒng)沒有啟動，事發(fā)現(xiàn)場噴淋沒有水。
通過監(jiān)控視頻、現(xiàn)場勘驗(yàn)、檢測鑒定及調(diào)查實(shí)驗(yàn)分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：起火時間為4月4日4時12分許，起火點(diǎn)位于303房間9號床上東側(cè)中部，起火原因?yàn)?03房間9號床上由打火機(jī)明火引燃床上可燃物品，與9號床老人有關(guān)。
事發(fā)時的監(jiān)控畫面
對于火災(zāi)蔓延原因，《調(diào)查報告》認(rèn)為，1、東莞康怡公司擅自將設(shè)計為避難間的303房間改建為療養(yǎng)房。在房間內(nèi)安裝了氧氣管道，其消防設(shè)施設(shè)備的設(shè)置、裝修材料的燃燒性能以及氧氣管道的布局等均不符合避難間的標(biāo)準(zhǔn)，303房間無法發(fā)揮其應(yīng)有的避難功能，存在嚴(yán)重的安全隱患。被引燃的床墊、床上用品產(chǎn)生大量濃煙，并且303房間集中醫(yī)用供氧裝置末端被燒損，造成氧氣泄漏，形成富氧效應(yīng)，加快火災(zāi)燃燒速度，濃煙從303房間溢出，造成火勢的蔓延和擴(kuò)大。
2、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)主機(jī)處于手動狀態(tài)，消防控制中心無值班人員，無人發(fā)現(xiàn)警情，無人將火災(zāi)自動報警系統(tǒng)切換到自動狀態(tài)，導(dǎo)致起火樓層無聲光報警，關(guān)聯(lián)的消防設(shè)施未啟動滅火和排煙，貽誤救人和滅火的最佳時機(jī)。
3、三層的自動噴水滅火系統(tǒng)管道內(nèi)無水，自動噴水滅火系統(tǒng)未啟動，自動噴水滅火系統(tǒng)水泵控制柜的啟動方式為手動狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后，自動噴水滅火系統(tǒng)不能第一時間正常啟用對初期火災(zāi)進(jìn)行有效滅火。
監(jiān)管失責(zé)、巡查不力
《調(diào)查報告》顯示，據(jù)調(diào)查，東莞康怡公司在發(fā)生火情時工作人員未第一時間佩戴防護(hù)用品撲滅初期火災(zāi)，貽誤時機(jī)導(dǎo)致火勢擴(kuò)大；未有效組織人員疏散；消防控制室無人值班值守；消防控制系統(tǒng)調(diào)為手動狀態(tài)，未人為啟動，事發(fā)現(xiàn)場自動噴水滅火系統(tǒng)管道無水。經(jīng)評估，東莞康怡公司應(yīng)急救援處置不當(dāng)。
經(jīng)評估，萬江街道辦事處收集信息不暢順、核實(shí)情況較慢，未能第一時間掌握具體情況，未能將有關(guān)信息及時報告上級部門、通報相關(guān)部門，信息報送滯后。
據(jù)《調(diào)查報告》，在此次事故中，萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、萬江街道衛(wèi)生健康局、東莞市衛(wèi)生健康局、萬江街道公共服務(wù)辦、東莞市民政局、東莞市消防救援支隊(duì)萬江大隊(duì)、東莞市消防救援支隊(duì)、萬江街道黨工委、辦事處、萬江街道谷涌社區(qū)等部門存在監(jiān)管失責(zé)、巡查不力等問題。
如萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé)。2023年9月發(fā)現(xiàn)二次裝修工程未辦理施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工后，未依法查處；違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)；未將二次裝修工程的消防審驗(yàn)手續(xù)和消防施工質(zhì)量納入日常質(zhì)量監(jiān)督范圍，未發(fā)現(xiàn)并依法查處未經(jīng)消防設(shè)計審查擅自施工的違法行為；對二次裝修工程違法發(fā)包、管理混亂、不按設(shè)計圖紙施工將避難間改建為療養(yǎng)房、裝修材料不符合要求、借用資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)、工程監(jiān)理缺失等違法行為失察失管；未發(fā)現(xiàn)二次消防改造工程實(shí)際參建單位與報建審批單位不一致的情況；2024年4月2日，未對中止施工監(jiān)督手續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場核查即作出中止施工監(jiān)督告知。
萬江街道衛(wèi)生健康局未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時，對東莞康怡公司未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的違法行為失察失管；自東莞康怡公司成立以來，未督促其申報消防安全重點(diǎn)單位。
火災(zāi)發(fā)生前不久，萬江社會福利中心才投入使用。截圖 來源：事故調(diào)查報告
多家涉事企業(yè)及人員被處罰
調(diào)查組認(rèn)為，東莞康怡公司未依法履行消防安全主體責(zé)任，未采取技術(shù)、管理措施，未及時消除重大事故隱患，建議東莞市應(yīng)急管理部門依法進(jìn)行處理；違規(guī)報建、違法發(fā)包二次裝修工程，未落實(shí)建設(shè)單位法定職責(zé)，建議由東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門依法進(jìn)行處理；未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)，建議由東莞市衛(wèi)生健康部門依法進(jìn)行處理。
調(diào)查組表示，東莞康怡公司法定代表人兼總經(jīng)理陳志威，未履行有關(guān)安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)并消除重大事故隱患，未保證安全生產(chǎn)設(shè)施和安全生產(chǎn)條件符合國家規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。同時，東莞康怡公司業(yè)務(wù)院長李某娟、三層護(hù)士長李某群，對事故負(fù)有責(zé)任，建議由東莞市應(yīng)急管理部門依法進(jìn)行處理。
此外，調(diào)查組建議，對海威公司等公司及其從業(yè)人員由東莞市應(yīng)急管理部門、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門、消防救援部門等進(jìn)行處罰。
調(diào)查組表示，對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府有關(guān)部門公職人員履職方面的問題及相關(guān)材料，已移送市紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)組。對有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分等處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出。如紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)在后續(xù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)以上或其他人員涉嫌瀆職犯罪的，則依照司法程序進(jìn)行處理。
調(diào)查組還建議，責(zé)令萬江街道黨工委、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作，切實(shí)把確保人民生命安全放在第一位落到實(shí)處；責(zé)令萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、衛(wèi)生健康局、公共服務(wù)辦、消防救援大隊(duì)、谷涌社區(qū)向萬江街道辦事處作出深刻檢查，剖析存在的問題，舉一反三，按照“三管三必須”原則認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作；責(zé)令東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、東莞市衛(wèi)生健康局、東莞市民政局、東莞市消防救援支隊(duì)向東莞市人民政府作出深刻檢查，剖析存在的問題，舉一反三，按照“三管三必須”原則認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。